看護小規模多機能型居宅介護の指定更新申請に係る提出書類

1.指定更新申請書

• ⇒指定更新申請書（別記様式第6号） （Excel 45.0KB）

2.付表8-1【看護小規模多機能型居宅介護】

• ⇒付表8－1【看護小規模多機能型居宅介護】 （Word 29.3KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。
　有効期限が末日の場合：有効期限日の属する月の翌月の分
　有効期限が末日以外の場合：有効期限日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-4） （Excel 113.5KB）

5.介護支援専門員一覧

• ⇒介護支援専門員一覧（参考様式10） （Excel 40.5KB）

6.代表者・管理者の経歴書

• ⇒経歴書（代表者・管理者）（参考様式2） （Excel 64.0KB）

7.資格が必要な職種の資格証の写し
　代表者、管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

8.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

9.運営規程

10.事業所の所在地がわかるもの

11.事業所の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

12.事業所の写真（外観、事務室、居室、浴室、洗面設備、トイレ、食堂及び機能訓練室、消火設備（消火器、火災報知機等）、相談スペース、送迎車、避難口の写真、その他備品等）

13.誓約書

• ⇒介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しない旨の誓約書（別紙14-7）【看護小規模多機能型居宅介護】 （Word 51.0KB）

14.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

15.介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

• ⇒介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要（参考様式15） （Excel 22.0KB）

16.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 41.5KB）