看護小規模多機能型居宅介護の指定更新申請に係る提出書類
1.指定更新申請書
2.付表8-1【看護小規模多機能型居宅介護】
3.法人登記事項証明書
原本又は写し(原本証明不要)
4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。
有効期限が末日の場合:有効期限日の属する月の翌月の分
有効期限が末日以外の場合:有効期限日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
5.介護支援専門員一覧
6.代表者・管理者の経歴書
7.資格が必要な職種の資格証の写し
代表者、管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明不要)
8.雇用が確認できる書類
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⇒雇用(予定)証明書(参考様式9) (Word 30.5KB)
※原本(コピー不可)
9.運営規程
10.事業所の所在地がわかるもの
11.事業所の平面図
各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)
12.事業所の写真(外観、事務室、居室、浴室、洗面設備、トイレ、食堂及び機能訓練室、消火設備(消火器、火災報知機等)、相談スペース、送迎車、避難口の写真、その他備品等)
13.誓約書
14.推進員名簿
15.介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
16.指定申請、指定更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
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