定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定更新申請に係る提出書類

1.指定更新申請書

• ⇒指定更新申請書（別記様式第6号） （Excel 45.0KB）

2.付表7-1【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】

• ⇒付表7-1【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 （Word 62.0KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。
　有効期限が末日の場合：有効期限日の属する月の翌月の分
　有効期限が末日以外の場合：有効期限日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-6） （Excel 144.5KB）

5.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

6.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

7.運営規程

8.事業所の所在地がわかるもの

9.事業所の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

10.事業所の写真（外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等）

11.誓約書

• ⇒介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しない旨の誓約書（別紙14-7）【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 （Word 51.0KB）

12.連携先・委託先がわかるもの
　（1）連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護の場合
　連携する指定訪問看護事業者との契約書の写し（原本証明不要）
　（2）定期巡回サービス、随時対応サービスの事業を一部委託する場合
　事業の一部を委託する指定訪問介護事業所等との契約書を写し（原本証明不要）
　（3）複数の定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との間で随時対応サービスを一体的に実施する場合
　

• ⇒随時対応サービスを一体的に実施する事業所一覧（参考様式13-2） （Word 41.0KB）
  ※別法人の事業所間の場合、契約の写し（原本証明不要）も添付すること

13.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

14.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 38.0KB）