定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定更新申請に係る提出書類
1.指定更新申請書
2.付表7-1【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】
3.法人登記事項証明書
原本又は写し(原本証明不要)
4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。
有効期限が末日の場合:有効期限日の属する月の翌月の分
有効期限が末日以外の場合:有効期限日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
5.資格が必要な職種の資格証の写し
管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明不要)
6.雇用が確認できる書類
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⇒雇用(予定)証明書(参考様式9) (Word 30.5KB)
※原本(コピー不可)
7.運営規程
8.事業所の所在地がわかるもの
9.事業所の平面図
各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)
10.事業所の写真(外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等)
11.誓約書
12.連携先・委託先がわかるもの
(1)連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護の場合
連携する指定訪問看護事業者との契約書の写し(原本証明不要)
(2)定期巡回サービス、随時対応サービスの事業を一部委託する場合
事業の一部を委託する指定訪問介護事業所等との契約書を写し(原本証明不要)
(3)複数の定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との間で随時対応サービスを一体的に実施する場合
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⇒随時対応サービスを一体的に実施する事業所一覧(参考様式13-2) (Word 41.0KB)
※別法人の事業所間の場合、契約の写し(原本証明不要)も添付すること
13.推進員名簿
14.指定申請、指定更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
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