介護老人保健施設の許可更新申請に係る提出書類

通所リハ等（通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護）については、介護保険法第72条第1項（第115条の11において準用する場合を含む。）の規定に基づき、本体施設（介護老人保健施設）の許可更新が行われた場合、指定更新されたものとみなされます（施設みなし指定）。
したがって、通所リハ等の指定更新申請は介護老人保健施設の申請と別葉とせず、介護老人保健施設の許可更新申請書に通所リハ等のサービスの関係書類を添付し、1つにまとめて申請してください。この場合、重複する書類は添付不要です。

※介護老人保健施設の更新申請には手数料（17,000円）が必要です。納付方法については、指導監査課へお問い合わせください。

• 【和歌山市_通知】手数料条例の改正について （PDF 88.9KB）

1.指定（許可）更新申請書

• ⇒指定（許可）更新申請書（別記様式第2号） （Excel 52.0KB）

2.付表

• （1）⇒付表15（その1・その2）【介護老人保健施設】 （Excel 76.5KB）
• （2）⇒付表9【短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護】 （Excel 46.0KB）
• （3）⇒付表7【通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション】 （Excel 100.5KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。
　有効期限が末日の場合：有効期限日の属する月の翌月の分
　有効期限が末日以外の場合：有効期限日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護（別紙7-3） （Excel 59.0KB）
• ⇒（介護予防）通所リハビリテーション（別紙7-2） （Excel 163.5KB）

5.介護支援専門員一覧

• ⇒介護支援専門員一覧（参考様式10） （Excel 40.5KB）

6.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

7.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

8.運営規程
　介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護・（介護予防）通所リハビリテーション

9.施設の所在地がわかるもの

10.施設の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

11.本体施設、併設施設の概要（（注）本体施設、併設施設がある場合のみ）
　　本体、併設施設の概要、本体、併設施設との間の移動経路、方法及び移動時間等

12.施設の写真（外観、事務室、療養室、診察室、機能訓練室、談話室、食堂、浴室、レクリエーション・ルーム、洗面設備、トイレ、サービス・ステーション、調理室、洗濯室又は洗濯場、汚物処理室、消火設備（消火器、火災報知機等）、その他備品等）

13.誓約書

• ⇒介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-4）【介護老人保健施設】 （Word 42.5KB）
• ⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-1）【通所リハビリテーション、短期入所療養介護】 （Word 48.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-6）【介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所療養介護】 （Word 44.5KB）

14.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

15.許可（指定）申請、許可（指定）更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒許可（指定）申請、許可（指定）更新申請チェックリスト【介護老人保健施設】 （Excel 40.5KB）