（介護予防）特定施設入居者生活介護の指定更新申請に係る提出書類

1.指定（許可）更新申請書

• ⇒指定（許可）更新申請書（別記様式第2号） （Excel 52.0KB）

2.付表10【特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護】

• ⇒付表10【特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護】 （Excel 48.5KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。
　有効期限が末日の場合：有効期限日の属する月の翌月の分
　有効期限が末日以外の場合：有効期限日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-3） （Excel 59.0KB）

5.介護支援専門員一覧

• ⇒介護支援専門員一覧（参考様式10） （Excel 40.5KB）

6.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）
　（注1）社会福祉主事任用資格、社会福祉士、精神保健福祉士、介護福祉士又は介護支援専門員の資格を有しない者を生活相談員として位置づける際には、「生活相談員経歴書」も必要。
　（注2）一定の実務経験を有するはり師、きゅう師を機能訓練指導員として位置づける際には、「機能訓練指導員経歴書」も必要。

• ⇒経歴書（生活相談員・機能訓練指導員）（参考様式1） （Excel 66.0KB）

7.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

8.運営規程

9.事業所の所在地がわかるもの

10.施設の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

11.施設の写真（外観、事務室、介護居室、一時介護室、浴室、洗面設備、トイレ、食堂及び機能訓練室、消火設備（消火器、火災報知機等）、相談スペース、その他備品等）

12.受託居宅（介護予防）サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地等（外部サービス利用型事業所のみ）
　  上記に係る契約書の写し（原本証明不要）

• ⇒受託居宅（介護予防）サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称並びに所在地（参考様式7） （Excel 31.0KB）

13.誓約書

• ⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-1）【特定施設入居者生活介護】 （Word 48.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-6）【介護予防特定施設入居者生活介護】 （Word 44.5KB）

14.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

15.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（（介護予防）特定施設入居者生活介護） （Excel 36.5KB）