(介護予防)通所リハビリテーションの指定更新申請に係る提出書類
介護老人保健施設に併設する通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについては、介護保険法第72条第1項及び第115条の10の規定に基づき、本体施設(介護老人保健施設)の許可更新が行われた場合、指定更新されたものとみなされます(施設みなし指定)ので、「介護老人保健施設の許可更新申請に係る提出書類」を参照ください。
1.指定(許可)更新申請書
2.付表7【通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション】
3.法人登記事項証明書(原本又は写し)
写しの場合は原本証明必要
4.運営規程
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
5.経歴書(管理者)
6.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。
有効期限が末日の場合:有効期限日の属する月の翌月の分
有効期限が末日以外の場合:有効期限日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
7.資格証の写し
管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明必要)
8.「雇用契約書」若しくは「雇用条件通知書の写し」又は「雇用証明書」
(1)雇用契約書や雇用条件通知書がある場合は、その写し(原本証明必要)
(2)上記(1)がない場合は、雇用証明書を作成
9.周辺の見取り図
10.事業所・施設の平面図
各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)
11.事業所・施設の写真(外観及び主な各室)
12.誓約書
- ⇒介護保険法第70条第2項各号に該当しない旨の誓約書(居宅サービス)(別紙14-1) (Word 47.5KB)
- ⇒介護保険法第115条の2第2項各号に該当しない旨の誓約書(介護予防サービス)(別紙14-6) (Word 44.5KB)
13.役員名簿
14.推進員名簿
15.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
更新申請時における加算等の状況を記載してください。
16.指定更新申請書類チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、チェックリストにより自己点検してください。
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
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