(介護予防)通所リハビリテーションの指定更新申請に係る提出書類

 

ページ番号1003130  更新日 平成28年2月26日 印刷 

介護老人保健施設に併設する通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについては、介護保険法第72条第1項及び第115条の10の規定に基づき、本体施設(介護老人保健施設)の許可更新が行われた場合、指定更新されたものとみなされます(施設みなし指定)ので、「介護老人保健施設の許可更新申請に係る提出書類」を参照ください。

1.指定(許可)更新申請書

2.付表7【通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション】

3.法人登記事項証明書(原本又は写し)
 写しの場合は原本証明必要

4.運営規程
 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

5.経歴書(管理者)

6.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
 有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。

 有効期限が末日の場合:有効期限日の属する月の翌月の分
 有効期限が末日以外の場合:有効期限日の属する月の分
 (注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

7.資格証の写し
 管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明必要

8.「雇用契約書」若しくは「雇用条件通知書の写し」又は「雇用証明書」
 (1)雇用契約書や雇用条件通知書がある場合は、その写し(原本証明必要
 (2)上記(1)がない場合は、雇用証明書を作成

9.周辺の見取り図

10.事業所・施設の平面図
   各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)

11.事業所・施設の写真(外観及び主な各室)

12.誓約書

13.役員名簿

14.推進員名簿

15.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
   更新申請時における加算等の状況を記載してください。

16.指定更新申請書類チェックリスト
   (注)申請書類の準備が整った後、チェックリストにより自己点検してください。

このページに関するお問い合わせ

健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。新しいウィンドウで開きます