（介護予防）訪問看護の指定更新申請に係る提出書類

1.指定（許可）更新申請書

• ⇒指定（許可）更新申請書（別記様式第2号） （Excel 52.0KB）

2.付表3－1【訪問看護・介護予防訪問看護】

• ⇒付表3－1【訪問看護・介護予防訪問看護】 （Excel 70.0KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。
　有効期限が末日の場合：有効期限日の属する月の翌月の分
　有効期限が末日以外の場合：有効期限日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7－1） （Excel 88.5KB）

5.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者（看護師又は保健師）及び看護職員等の免許証の写し（原本証明不要）

• ⇒管理者経歴書（参考様式1） （Excel 66.0KB）
  ※一定の実務経験が必要

6.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

7.運営規程

8.事業所の所在地がわかるもの

9.事業所の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

10.事業所の写真（外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等）

11.誓約書

• ⇒介護保険法第70条第2項各号に該当しない旨の誓約書（別紙14-1）【訪問看護】 （Word 48.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の2第2項各号に該当しない旨の誓約書（別紙14-6）【介護予防訪問看護】 （Word 44.5KB）

12.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

13.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（（介護予防）訪問看護） （Excel 35.0KB）