(介護予防)訪問看護の指定更新申請に係る提出書類
1.指定(許可)更新申請書
2.付表3-1【訪問看護・介護予防訪問看護】
3.法人登記事項証明書
原本又は写し(原本証明不要)
4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。
有効期限が末日の場合:有効期限日の属する月の翌月の分
有効期限が末日以外の場合:有効期限日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
5.資格が必要な職種の資格証の写し
管理者(看護師又は保健師)及び看護職員等の免許証の写し(原本証明不要)
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⇒管理者経歴書(参考様式1) (Excel 66.0KB)
※一定の実務経験が必要
6.雇用が確認できる書類
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⇒雇用(予定)証明書(参考様式9) (Word 30.5KB)
※原本(コピー不可)
7.運営規程
8.事業所の所在地がわかるもの
9.事業所の平面図
各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)
10.事業所の写真(外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等)
11.誓約書
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⇒介護保険法第70条第2項各号に該当しない旨の誓約書(別紙14-1)【訪問看護】 (Word 48.0KB)
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⇒介護保険法第115条の2第2項各号に該当しない旨の誓約書(別紙14-6)【介護予防訪問看護】 (Word 44.5KB)
12.推進員名簿
13.指定申請、指定更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
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