訪問介護、予防給付型訪問サービス、生活支援型訪問サービスの新規指定申請に係る提出書類

1.指定（許可）申請書

• ⇒指定（許可）申請書（別記様式第1号）【訪問介護】 （Excel 64.5KB）
• ⇒第1号事業に係る指定事業者指定申請書（別記様式第5号）【予防給付型訪問サービス、生活支援型訪問サービス】 （Word 25.6KB）

2.付表1-1【訪問介護・予防給付型訪問サービス・生活支援型訪問サービス】

• ⇒付表1-1【訪問介護・予防給付型訪問サービス・生活支援型訪問サービス】 （Excel 130.0KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定（許可）開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-1） （Excel 88.5KB）

5.常勤の勤務時間が確認できるもの
　就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等

6.経歴書（サービス提供責任者）

• ⇒経歴書（サービス提供責任者）（参考様式1） （Excel 66.0KB）

7.訪問介護員等の資格証の写し
　サービス提供責任者及び訪問介護員の当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

8.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

9.運営規程
　

10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• ⇒利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） （Excel 51.5KB）

11.損害賠償保険の証書の写し
　※原本証明不要
　※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し（交付後、証書の写しを提出すること）

12.事業所の所在地がわかるもの

13.事業所の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

14.事業所の写真（外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等）

15.誓約書

• ⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-1）【訪問介護】 （Word 48.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の45の5第2項に規定する介護保険法施行規則第140条の63の6に従って適正に第1号事業を行うことができないと認められるものに該当しない旨の誓約書（別紙14-9）【予防給付型訪問サービス、生活支援型訪問サービス】 （Word 59.5KB）

16.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

17.加算届出

　・介護給付費算定に関する届出書

• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）【訪問介護】 （Excel 25.0KB）
• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-3）【予防給付型訪問サービス】 （Excel 44.0KB）

　・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）【訪問介護】 （Excel 167.7KB）
• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4）【予防給付型訪問サービス】 （Excel 26.1KB）

18.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（訪問介護、予防給付型訪問サービス、生活支援型訪問サービス） （Excel 35.5KB）