(介護予防)訪問リハビリテーションの新規指定申請に係る提出書類
1.指定(許可)申請書
2.付表4-1【訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション】
3.法人登記事項証明書
原本又は写し(原本証明不要)
4.使用許可証等の写し
※病院又は診療所において事業を行う場合のみ添付すること
※原本証明不要
【病院・診療所】
※病院・有床診療所の場合、使用許可証及び届出済の開設届出書の写し
※無床診療所の場合、開設許可証及び届出済の開設届出書の写し
5.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
指定(許可)開始日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
6.常勤の勤務時間が確認できるもの
就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等
7.資格が必要な職種の資格証の写し
管理者及び従業者のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明不要)
8.雇用が確認できる書類
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⇒雇用(予定)証明書(参考様式9) (Word 30.5KB)
※原本(コピー不可)
9.運営規程
10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
11.損害賠償保険の証書の写し
※原本証明不要
※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し(交付後、証書の写しを提出すること)
12.事業所の所在地がわかるもの
13.事業所の平面図
各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)
14.事業所の写真(外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等)
15.誓約書
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⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-1)【訪問リハビリテーション】 (Word 48.0KB)
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⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-6)【介護予防訪問リハビリテーション】 (Word 44.5KB)
16.推進員名簿
17.加算届出
・介護給付費算定に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
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⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)【訪問リハビリテーション】 (Excel 167.7KB)
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⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)【介護予防訪問リハビリテーション】 (Excel 90.5KB)
18.指定申請、指定更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
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