（介護予防）訪問リハビリテーションの新規指定申請に係る提出書類

1.指定（許可）申請書

• ⇒指定（許可）申請書（別記様式第1号） （Excel 64.5KB）

2.付表4-1【訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション】

• ⇒付表4-1【訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション】 （Excel 38.0KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.使用許可証等の写し
　※病院又は診療所において事業を行う場合のみ添付すること
　※原本証明不要
　【病院・診療所】
　※病院・有床診療所の場合、使用許可証及び届出済の開設届出書の写し
　※無床診療所の場合、開設許可証及び届出済の開設届出書の写し

5.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定（許可）開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-1） （Excel 88.5KB）

6.常勤の勤務時間が確認できるもの
　就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等

7.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者及び従業者のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

8.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

9.運営規程
　

10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• ⇒利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） （Excel 51.5KB）

11.損害賠償保険の証書の写し
　※原本証明不要
　※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し（交付後、証書の写しを提出すること）

12.事業所の所在地がわかるもの

13.事業所の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

14.事業所の写真（外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等）

15.誓約書

• ⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-1）【訪問リハビリテーション】 （Word 48.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-6）【介護予防訪問リハビリテーション】 （Word 44.5KB）

16.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

17.加算届出

　・介護給付費算定に関する届出書

• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） （Excel 25.0KB）

　・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）【訪問リハビリテーション】 （Excel 167.7KB）
• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）【介護予防訪問リハビリテーション】 （Excel 90.5KB）

18.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（（介護予防）訪問リハビリテーション） （Excel 20.6KB）