居宅介護支援の新規指定申請に係る提出書類
1.指定(許可)申請書
2.付表13【居宅介護支援】
3.法人登記事項証明書
原本又は写し(原本証明不要)
4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
指定(許可)開始日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
5.常勤の勤務時間が確認できるもの
就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等
6.管理者の主任介護支援専門員研修修了証明書(原本証明不要)
7.介護支援専門員証の写し
1.「介護支援専門員証(カードサイズ)」の写し(原本証明不要)
2.「介護支援専門員証(カードサイズ)」の交付を受けていない場合は、「介護支援専門員登録証明書」の写し(原本証明不要)及び「介護支援専門員の新登録番号及び介護支援専門員証(登録証明書)の有効期限について確認できる各都道府県発行通知等」
8.雇用が確認できる書類
-
⇒雇用(予定)証明書(参考様式9) (Word 30.5KB)
※原本(コピー不可)
9.運営規程
10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
11.関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容を示す書類
12.損害賠償保険の証書の写し
※原本証明不要
※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し(交付後、証書の写しを提出すること)
13.事業所の所在地がわかるもの
14.事業所の平面図
各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)
15.事業所の写真(外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等)
16.誓約書
17.推進員名簿
18.加算届出
・介護給付費算定に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
19.指定申請、指定更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。