居宅介護支援の新規指定申請に係る提出書類

1.指定（許可）申請書

• ⇒指定（許可）申請書（別記様式第1号） （Excel 64.5KB）

2.付表13【居宅介護支援】

• ⇒付表13【居宅介護支援】 （Excel 68.0KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定（許可）開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-1） （Excel 88.5KB）

5.常勤の勤務時間が確認できるもの
　就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等

6.管理者の主任介護支援専門員研修修了証明書（原本証明不要）

7.介護支援専門員証の写し
　1.「介護支援専門員証（カードサイズ）」の写し（原本証明不要）
　2.「介護支援専門員証（カードサイズ）」の交付を受けていない場合は、「介護支援専門員登録証明書」の写し（原本証明不要）及び「介護支援専門員の新登録番号及び介護支援専門員証（登録証明書）の有効期限について確認できる各都道府県発行通知等」

8.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

9.運営規程　

10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• ⇒利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） （Excel 51.5KB）

11.関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容を示す書類

12.損害賠償保険の証書の写し
　※原本証明不要
　※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し（交付後、証書の写しを提出すること）

13.事業所の所在地がわかるもの

14.事業所の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

15.事業所の写真（外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等）

16.誓約書

• ⇒介護保険法第79条第2項各号に該当しない旨の誓約書（別紙14-2）【居宅介護支援】 （Word 43.0KB）

17.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

18.加算届出

　・介護給付費算定に関する届出書

• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） （Excel 25.8KB）

　・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1） （Excel 167.7KB）

19.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（居宅介護支援） （Excel 35.0KB）