地域密着型通所介護、予防給付型通所サービス、短時間型通所サービスの新規指定申請に係る提出書類

1.指定申請書

• ⇒指定申請書（別記様式第1号）【地域密着型通所介護】 （Excel 54.0KB）
• ⇒第1号事業に係る指定事業者指定申請書（別記様式第5号）【予防給付型通所サービス、短時間型通所サービス】 （Word 25.6KB）

2.付表6-1【地域密着型通所介護・予防給付型通所サービス・短時間型通所サービス】

• ⇒付表6-1【地域密着型通所介護・予防給付型通所サービス・短時間型通所サービス】 （Excel 146.5KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-2） （Excel 163.5KB）

5.常勤の勤務時間が確認できるもの
　就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等

6.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）
　（注1）社会福祉主事任用資格、社会福祉士、精神保健福祉士、介護福祉士又は介護支援専門員の資格を有しない者を生活相談員として位置づける際には、「生活相談員経歴書」も必要。
　（注2）一定の実務経験を有するはり師、きゅう師を機能訓練指導員として位置づける際には、「機能訓練指導員経歴書」も必要。

• ⇒経歴書（生活相談員・機能訓練指導員）（参考様式1） （Excel 66.0KB）

7.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

8.運営規程
　

9.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• ⇒利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） （Excel 51.5KB）

10.損害賠償保険の証書の写し
　※原本証明不要
　※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し（交付後、証書の写しを提出すること）

11.事業所の所在地がわかるもの

12.事業所の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

13.事業所の写真（外観、事務室、相談スペース、洗面設備、食堂及び機能訓練室、その他備品等）

14.誓約書

• ⇒介護保険法第78条の2第4項及び115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-7）【地域密着型通所介護】 （Word 51.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の45の5第2項に規定する介護保険法施行規則第140条の63の6に従って適正に第1号事業を行うことができないと認められるものに該当しない旨の誓約書（別紙14-9）【予防給付型通所サービス、短時間型通所サービス】 （Word 59.5KB）

15.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

16.運営推進会議の構成員

• ⇒運営推進会議名簿（参考様式12） （Word 32.5KB）
  ※地域密着型通所介護以外は不要。
  ※運営推進会議に必要な構成員がすべて記載されているか。

17.加算届出

　・介護給付費算定に関する届出書

• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2）【地域密着型通所介護】 （Excel 25.8KB）
• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-3）【予防給付型通所サービス】 （Excel 44.0KB）

　・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）【地域密着型通所介護】 （Excel 76.0KB）
• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4）【予防給付型通所サービス】 （Excel 26.1KB）

18.宿泊サービスに係る届出書
　※お泊りデイを実施する場合のみ

• ⇒指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 （Excel 66.5KB）

19.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（地域密着型通所介護、予防給付型通所サービス、短時間型通所サービス） （Excel 37.0KB）