（介護予防）福祉用具貸与の新規指定申請に係る提出書類

1.指定（許可）申請書

• ⇒指定（許可）申請書（別記様式第1号） （Excel 64.5KB）

2.付表11【福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与】

• ⇒付表11【福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与】 （Excel 64.0KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定（許可）開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-1） （Excel 88.5KB）

5.常勤の勤務時間が確認できるもの
　就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等

6.資格が必要な職種の資格証の写し
　福祉用具専門相談員の職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

7.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

8.運営規程
　（注）レンタル価格等が確認できる福祉用具カタログを添付すること。
　

9.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• ⇒利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） （Excel 51.5KB）

10.損害賠償保険の証書の写し
　※原本証明不要
　※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し（交付後、証書の写しを提出すること）

11.事業所の所在地がわかるもの

12.事業所の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

13.事業所の写真（外観、事務室、相談スペース、保管庫、洗面設備、その他備品等）

14.誓約書

• ⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-1）【福祉用具貸与】 （Word 48.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-6）【介護予防福祉用具貸与】 （Word 44.5KB）

15.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

16.福祉用具の保管及び消毒の方法を記載した書類
　※標準作業書及び保管方法がわかる図面・写真等
　※保管・消毒を委託する場合は、委託契約書及び標準作業書の写し
　（標準作業書・・・福祉用具の種類ごとに消毒の具体的方法及び消毒器材の保守点検の方法を記載したもの）

17.加算届出

　・介護給付費算定に関する届出書

• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） （Excel 25.0KB）

　・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）【福祉用具貸与】 （Excel 167.7KB）
• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）【介護予防福祉用具貸与】 （Excel 90.5KB）

18.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（（介護予防）福祉用具貸与） （Excel 34.5KB）