（介護予防）短期入所生活介護の新規指定申請に係る提出書類

1.指定（許可）申請書

• ⇒指定（許可）申請書（別記様式第1号） （Excel 64.5KB）

2.付表8　【短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護】

• ⇒付表8-1＜単独型の場合＞ （Excel 46.0KB）
• ⇒付表8-2＜本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型の場合＞ （Excel 51.0KB）
• ⇒付表8-3＜本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型の場合＞ （Excel 50.5KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定（許可）開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-3） （Excel 59.0KB）

5.常勤の勤務時間が確認できるもの
　就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等

6.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）　
　（注1）社会福祉主事任用資格、社会福祉士、精神保健福祉士、介護福祉士又は介護支援専門員の資格を有しない者を生活相談員として位置づける際には、「生活相談員経歴書」も必要。
　（注2）一定の実務経験を有するはり師、きゅう師を機能訓練指導員として位置づける際には、「機能訓練指導員経歴書」も必要。

• ⇒経歴書（生活相談員・機能訓練指導員）（参考様式1） （Excel 66.0KB）

7.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

8.運営規程

9.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• ⇒利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） （Excel 51.5KB）

10.損害賠償保険の証書の写し
　※原本証明不要
　※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し（交付後、証書の写しを提出すること）

11.事業所の所在地がわかるもの

12.事業所の平面図
　 各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）
• ⇒居室別面積等一覧表（参考様式4） （Excel 28.0KB）
• ⇒設備・備品等に係る項目一覧表（参考様式5） （Excel 47.0KB）

13.事業所の写真（外観、事務室、居室、静養室、浴室、洗面設備、トイレ、医務室、食堂及び機能訓練室、消火設備（消火器、火災報知機等）、相談スペース、その他備品等）

14.誓約書

• ⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-1）【短期入所生活介護】 （Word 48.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-6）【介護予防短期入所生活介護】 （Word 44.5KB）

15.使用許可証の写し
　特別養護老人ホームの許可証の写し（特養空床利用型・併設型の場合）
　養護老人ホーム・診療所（本体）の許可証の写し（特養以外施設併設型の場合）
　※原本証明不要

16.協力医療機関との契約書の写し
　※原本証明不要

17.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

18.加算届出

　・介護給付費算定に関する届出書

• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） （Excel 25.0KB）

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）【短期入所生活介護】 （Excel 167.7KB）
• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）【介護予防短期入所生活介護】 （Excel 90.5KB）

19.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（（介護予防）短期入所生活介護） （Excel 37.0KB）