共生型（介護予防）短期入所生活介護の新規指定申請に係る提出書類

1.指定（許可）申請書

• ⇒指定（許可）申請書（別記様式第1号） （Excel 64.5KB）

2.付表8　【短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護】

• ⇒付表8-3＜本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型の場合＞ （Excel 50.5KB）

3.運営規程

4.事業所の所在地がわかるもの

5.誓約書

• ⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-1）【短期入所生活介護】 （Word 48.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-6）【介護予防短期入所生活介護】 （Word 44.5KB）

6.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

7.加算届出

　・介護給付費算定に関する届出書

• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） （Excel 25.0KB）

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）【短期入所生活介護】 （Excel 167.7KB）
• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）【介護予防短期入所生活介護】 （Excel 90.5KB）

8.児童福祉法又は障害者総合支援法に基づく指定（更新）通知書の写し

9.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（共生型（介護予防）短期入所生活介護） （Excel 31.5KB）