共生型(介護予防)短期入所生活介護の新規指定申請に係る提出書類
1.指定(許可)申請書
2.付表8 【短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護】
3.運営規程
4.事業所の所在地がわかるもの
5.誓約書
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⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-1)【短期入所生活介護】 (Word 48.0KB)
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⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-6)【介護予防短期入所生活介護】 (Word 44.5KB)
6.推進員名簿
7.加算届出
・介護給付費算定に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
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⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)【短期入所生活介護】 (Excel 167.7KB)
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⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)【介護予防短期入所生活介護】 (Excel 90.5KB)
8.児童福祉法又は障害者総合支援法に基づく指定(更新)通知書の写し
9.指定申請、指定更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
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