生活支援型訪問サービスの新規指定申請に係る提出書類
1.指定申請書
2.付表1-1【訪問介護・予防給付型訪問サービス・生活支援型訪問サービス】
3.法人登記事項証明書
原本又は写し(原本証明不要)
4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
指定開始日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
5.資格が必要な職種の資格証の写し
※原本証明不要
6.雇用が確認できる書類
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⇒雇用(予定)証明書(参考様式9) (Word 30.5KB)
※原本(コピー不可)
7.運営規程
8.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
9.事業所の所在地がわかるもの
10.事業所の平面図
各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)
11.事業所の写真(外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等)
12.誓約書
13.推進員名簿
14.指定申請、指定更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
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