生活支援型訪問サービスの新規指定申請に係る提出書類

1.指定申請書

• ⇒第1号事業に係る指定事業者指定申請書（別記様式第5号） （Word 25.6KB）

2.付表1-1【訪問介護・予防給付型訪問サービス・生活支援型訪問サービス】

• ⇒付表1-1【訪問介護・予防給付型訪問サービス・生活支援型訪問サービス】 （Excel 130.0KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-1） （Excel 88.5KB）

5.資格が必要な職種の資格証の写し
　※原本証明不要

6.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

7.運営規程

8.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• ⇒利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） （Excel 51.5KB）

9.事業所の所在地がわかるもの

10.事業所の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）

11.事業所の写真（外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等）

12.誓約書

• ⇒介護保険法第115条の45の5第2項に規定する介護保険法施行規則第140条の63の6に従って適正に第1号事業を行うことができないと認められるものに該当しない旨の誓約書（別紙14-9） （Word 59.5KB）

13.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

14.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト（生活支援型訪問サービス） （Excel 32.0KB）