介護老人保健施設の許可(指定)申請に係る提出書類
通所リハ等(通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護)については、介護保険法第72条第1項(同法第115条の11において準用する場合を含む。)の規定に基づき、本体施設(介護老人保健施設)の許可が行われた場合、指定されたものとみなされます(施設みなし指定)。
したがって、通所リハ等の指定申請は介護老人保健施設の申請と別葉とせず、介護老人保健施設の許可申請に通所リハ等のサービスの関係書類を添付し、1つにまとめて申請してください。
この場合、重複する書類は添付不要です。
※介護老人保健施設の開設許可申請には手数料(63,000円)が必要です。納付方法については、指導監査課へお問い合わせください。
1.指定(許可)申請書
2.付表
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(1)⇒付表15(その1・その2)【介護老人保健施設】 (Excel 76.5KB)
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(2)⇒付表9【短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護】 (Excel 46.0KB)
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(3)⇒付表7【通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション】 (Excel 100.5KB)
3.法人登記事項証明書
原本又は写し(原本証明不要)
4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
指定(許可)開始日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
5.常勤の勤務時間が確認できるもの
就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等
6.介護支援専門員一覧
7.資格が必要な職種の資格証の写し
管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明不要)
8.雇用が確認できる書類
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⇒雇用(予定)証明書(参考様式9) (Word 30.5KB)
※原本(コピー不可)
9.運営規程
介護老人保健施設・(介護予防)短期入所療養介護・(介護予防)通所リハビリテーション
10.入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
11.損害賠償保険の証書の写し
※原本証明不要
※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し(交付後、証書の写しを提出すること)
12.施設の所在地がわかるもの
13.敷地の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図
・敷地の平面図(公図等地番が分かるもの)
・土地の登記簿
・周辺の見取図
14.施設の平面図
各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)
15.本体施設、併設施設の概要(本体施設、併設施設がある場合のみ)
※本体、併設施設の概要、本体、併設施設との間の移動経路、方法及び移動時間等
16.施設及び構造設備の概要
17.共用部分における利用計画の概要
18.施設の写真(外観、事務室、療養室、診察室、機能訓練室、談話室、食堂、浴室、レクリエーション・ルーム、洗面設備、トイレ、サービス・ステーション、調理室、洗濯室又は洗濯場、汚物処理室、消火設備(消火器、火災報知機等)、その他備品等)
19.誓約書
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⇒介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-4)【介護老人保健施設】 (Word 42.5KB)
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⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-1)【通所リハビリテーション、短期入所療養介護】 (Word 48.0KB)
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⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-6)【介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所療養介護】 (Word 44.5KB)
20.推進員名簿
21.協力医療機関との契約書の写し
※原本証明不要
22.管理者の承認申請
23.広告事項の許可申請
※該当がある場合のみ
24.みなし指定を不要とする旨の申出書
※通所リハビリテーション等に係る施設みなし指定を不要とする場合は要提出
25.加算届出
※加算の内容により必要な書類を添付すること。
※介護老人保健施設、(介護予防)短期入所療養介護、(介護予防)通所リハビリテーションについては、別個に作成すること。
・介護給付費算定に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
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⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)【介護老人保健施設・短期入所療養介護・通所リハビリテーション】 (Excel 167.7KB)
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⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)【(介護予防)短期入所療養介護・(介護予防)通所リハビリテーション】 (Excel 90.5KB)
26.許可(指定)申請、許可(指定)更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
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このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
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