介護老人保健施設の許可（指定）申請に係る提出書類

通所リハ等（通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護）については、介護保険法第72条第1項（同法第115条の11において準用する場合を含む。）の規定に基づき、本体施設（介護老人保健施設）の許可が行われた場合、指定されたものとみなされます（施設みなし指定）。
したがって、通所リハ等の指定申請は介護老人保健施設の申請と別葉とせず、介護老人保健施設の許可申請に通所リハ等のサービスの関係書類を添付し、1つにまとめて申請してください。
この場合、重複する書類は添付不要です。

※介護老人保健施設の開設許可申請には手数料（63,000円）が必要です。納付方法については、指導監査課へお問い合わせください。

• 【和歌山市_通知】手数料条例の改正について （PDF 88.9KB）

1.指定（許可）申請書

• ⇒指定（許可）申請書（別記様式第1号） （Excel 64.5KB）

2.付表

• （1）⇒付表15（その1・その2）【介護老人保健施設】 （Excel 76.5KB）
• （2）⇒付表9【短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護】 （Excel 46.0KB）
• （3）⇒付表7【通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション】 （Excel 100.5KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定（許可）開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護（別紙7-3） （Excel 59.0KB）
• ⇒（介護予防）通所リハビリテーション（別紙7-2） （Excel 163.5KB）

5.常勤の勤務時間が確認できるもの
　就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等

6.介護支援専門員一覧

• ⇒介護支援専門員一覧（参考様式10） （Excel 40.5KB）

7.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

8.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

9.運営規程
　介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護・（介護予防）通所リハビリテーション

10.入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• ⇒入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（別記様式第8号） （Excel 30.0KB）

11.損害賠償保険の証書の写し
　※原本証明不要
　※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し（交付後、証書の写しを提出すること）

12.施設の所在地がわかるもの

13.敷地の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図
　・敷地の平面図（公図等地番が分かるもの）
　・土地の登記簿
　・周辺の見取図

14.施設の平面図
　  各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

• ⇒事業所・施設の平面図（参考様式3） （Excel 38.0KB）
• ⇒居室別面積等一覧表（参考様式4） （Excel 28.0KB）

15.本体施設、併設施設の概要（本体施設、併設施設がある場合のみ）
　  ※本体、併設施設の概要、本体、併設施設との間の移動経路、方法及び移動時間等

16.施設及び構造設備の概要

• ⇒施設及び構造設備の概要（別記様式第6号） （Excel 55.0KB）

17.共用部分における利用計画の概要

• ⇒共用部分における利用計画の概要（別記様式第7号） （Excel 31.5KB）

18.施設の写真（外観、事務室、療養室、診察室、機能訓練室、談話室、食堂、浴室、レクリエーション・ルーム、洗面設備、トイレ、サービス・ステーション、調理室、洗濯室又は洗濯場、汚物処理室、消火設備（消火器、火災報知機等）、その他備品等）

19.誓約書

• ⇒介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-4）【介護老人保健施設】 （Word 42.5KB）
• ⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-1）【通所リハビリテーション、短期入所療養介護】 （Word 48.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-6）【介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所療養介護】 （Word 44.5KB）

20.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

21.協力医療機関との契約書の写し
　※原本証明不要

22.管理者の承認申請

• ⇒介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（別記様式第10号） （Word 34.5KB）

23.広告事項の許可申請
　※該当がある場合のみ

• ⇒介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（別記様式第11号） （Word 30.5KB）

24.みなし指定を不要とする旨の申出書
　※通所リハビリテーション等に係る施設みなし指定を不要とする場合は要提出

• ⇒指定を不要とする旨の申出書（別記様式第4号） （Word 34.0KB）

25.加算届出
　※加算の内容により必要な書類を添付すること。
　※介護老人保健施設、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）通所リハビリテーションについては、別個に作成すること。

・介護給付費算定に関する届出書

• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） （Excel 25.0KB）

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）【介護老人保健施設・短期入所療養介護・通所リハビリテーション】 （Excel 167.7KB）
• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）【（介護予防）短期入所療養介護・（介護予防）通所リハビリテーション】 （Excel 90.5KB）

26.許可（指定）申請、許可（指定）更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒許可（指定）申請、許可（指定）更新申請チェックリスト（介護老人保健施設） （Excel 40.5KB）