介護医療院の許可（指定）申請に係る提出書類

ページ番号1022319　更新日令和4年8月25日印刷　

通所リハ等（通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護）については、介護保険法第72条第1項（第115条の11において準用する場合を含む。）の規定に基づき、本体施設（介護医療院）の許可が行われた場合、指定されたものとみなされます（施設みなし指定）。
したがって、通所リハ等の指定申請は介護医療院の申請と別葉とせず、介護医療院の許可申請に通所リハ等のサービスの関係書類を添付し、1つにまとめて申請してください。
この場合、重複する書類は添付不要です。

※介護医療院の開設許可申請には手数料（63,000円）が必要です。納付方法については、指導監査課へお問い合わせください。

【和歌山市_通知】手数料条例の改正について（PDF 88.9KB）

1.指定（許可）申請書

⇒指定（許可）申請書（別記様式第1号）（Excel 64.5KB）

2.付表

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定（許可）開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

5.常勤の勤務時間が確認できるもの
　就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等

6.介護支援専門員一覧

⇒介護支援専門員一覧（参考様式10）（Excel 40.5KB）

7.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

8.雇用が確認できる書類

⇒雇用（予定）証明書（参考様式9）（Word 30.5KB）
※原本（コピー不可）

9.運営規程
　介護医療院・（介護予防）短期入所療養介護・（介護予防）通所リハビリテーション

10.入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

⇒入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（別記様式第8号）（Excel 30.0KB）

11.損害賠償保険の証書の写し
　※原本証明不要
　※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し（交付後、証書の写しを提出すること）

12.施設の所在地がわかるもの

13.敷地の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図
　・敷地の平面図（公図等地番が分かるもの）
　・土地の登記簿
　・周辺の見取図

14.施設の平面図
　各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

15.本体施設、併設施設の概要（本体施設、併設施設がある場合のみ）
　 ※本体、併設施設の概要、本体、併設施設との間の移動経路、方法及び移動時間等

16.施設及び構造設備の概要

⇒施設及び構造設備の概要（別記様式第6号）（Excel 55.0KB）

17.共用部分における利用計画の概要

⇒共用部分における利用計画の概要（別記様式第7号）（Excel 31.5KB）

18.施設の写真（外観、事務室、療養室、診察室、処置室、機能訓練室、談話室、食堂、浴室、レクリエーション・ルーム、洗面設備、トイレ、サービス・ステーション、調理室、洗濯室又は洗濯場、汚物処理室、消火設備（消火器、火災報知機等）、その他備品等）

19.誓約書

20.推進員名簿

⇒推進員名簿（参考様式16）（Excel 27.0KB）

21.協力医療機関との契約書の写し
　※原本証明不要

22.管理者の承認申請

⇒介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（別記様式第10号）（Word 34.5KB）

23.広告事項の許可申請
　※該当がある場合のみ

⇒介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（別記様式第11号）（Word 30.5KB）

24.みなし指定を不要とする旨の申出書
　※通所リハビリテーション等に係る施設みなし指定を不要とする場合は要提出

⇒指定を不要とする旨の申出書（別記様式第4号）（Word 34.0KB）

25.介護医療院に医師を宿直させない場合の診療体制表
　※介護医療院に医師を宿直させない場合は要提出。
ただし、次の場合は提出不要。
・　2型療養床のみを有する介護医療院である場合
・　医療機関併設型介護医療院であり同一敷地内又は隣接する敷地にある病院又は診療所との連携が確保されており、当該介護医療院の入所者の病状が急変した場合に当該病院又は診療所の医師が速やかに診察を行う体制が確保されている場合