介護医療院の許可(指定)申請に係る提出書類
通所リハ等(通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護)については、介護保険法第72条第1項(第115条の11において準用する場合を含む。)の規定に基づき、本体施設(介護医療院)の許可が行われた場合、指定されたものとみなされます(施設みなし指定)。
したがって、通所リハ等の指定申請は介護医療院の申請と別葉とせず、介護医療院の許可申請に通所リハ等のサービスの関係書類を添付し、1つにまとめて申請してください。
この場合、重複する書類は添付不要です。
※介護医療院の開設許可申請には手数料(63,000円)が必要です。納付方法については、指導監査課へお問い合わせください。
1.指定(許可)申請書
2.付表
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(1)⇒付表17【介護医療院】 (Excel 55.5KB)
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(2)⇒付表9【短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護】 (Excel 46.0KB)
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(3)⇒付表7【通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション】 (Excel 100.5KB)
3.法人登記事項証明書
原本又は写し(原本証明不要)
4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
指定(許可)開始日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
5.常勤の勤務時間が確認できるもの
就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等
6.介護支援専門員一覧
7.資格が必要な職種の資格証の写し
管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明不要)
8.雇用が確認できる書類
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⇒雇用(予定)証明書(参考様式9) (Word 30.5KB)
※原本(コピー不可)
9.運営規程
介護医療院・(介護予防)短期入所療養介護・(介護予防)通所リハビリテーション
10.入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
11.損害賠償保険の証書の写し
※原本証明不要
※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し(交付後、証書の写しを提出すること)
12.施設の所在地がわかるもの
13.敷地の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図
・敷地の平面図(公図等地番が分かるもの)
・土地の登記簿
・周辺の見取図
14.施設の平面図
各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)
15.本体施設、併設施設の概要(本体施設、併設施設がある場合のみ)
※本体、併設施設の概要、本体、併設施設との間の移動経路、方法及び移動時間等
16.施設及び構造設備の概要
17.共用部分における利用計画の概要
18.施設の写真(外観、事務室、療養室、診察室、処置室、機能訓練室、談話室、食堂、浴室、レクリエーション・ルーム、洗面設備、トイレ、サービス・ステーション、調理室、洗濯室又は洗濯場、汚物処理室、消火設備(消火器、火災報知機等)、その他備品等)
19.誓約書
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⇒介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-10)【介護医療院】 (Word 42.0KB)
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⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-1)【通所リハビリテーション、短期入所療養介護】 (Word 48.0KB)
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⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-6)【介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所療養介護】 (Word 44.5KB)
20.推進員名簿
21.協力医療機関との契約書の写し
※原本証明不要
22.管理者の承認申請
23.広告事項の許可申請
※該当がある場合のみ
24.みなし指定を不要とする旨の申出書
※通所リハビリテーション等に係る施設みなし指定を不要とする場合は要提出
25.介護医療院に医師を宿直させない場合の診療体制表
※介護医療院に医師を宿直させない場合は要提出。
ただし、次の場合は提出不要。
・ 2型療養床のみを有する介護医療院である場合
・ 医療機関併設型介護医療院であり同一敷地内又は隣接する敷地にある病院又は診療所との連携が確保されており、当該介護医療院の入所者の病状が急変した場合に当該病院又は診療所の医師が速やかに診察を行う体制が確保されている場合
26.診療用エックス線装置設置届 等
※エックス線装置を併設する病院又診療所と共用する場合で、医療法に基づき市保健所に届け出ている場合は提出不要。
※以下の市保健所、ホームページを参照すること。
27.介護療養型医療施設に係る直近の指定更新通知書の写し(介護療養型医療施設からの転換の場合のみ)
※原本証明不要
28.加算届出
※加算の内容により必要な書類を添付すること。
※介護医療院、(介護予防)短期入所療養介護、(介護予防)通所リハビリテーションについては、別個に作成すること。
・介護給付費算定に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
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⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)【介護医療院・短期入所療養介護・通所リハビリテーション】 (Excel 167.7KB)
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⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)【介護予防短期入所療養介護・介護予防通所リハビリテーション】 (Excel 90.5KB)
29.許可(指定)申請、許可(指定)更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
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このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
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