定期巡回・随時対応型訪問介護看護の新規指定申請に係る提出書類
1.指定申請書
2.付表7-1【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】
3.法人登記事項証明書
原本又は写し(原本証明不要)
4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
指定開始日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
5.常勤の勤務時間が確認できるもの
就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等
6.資格が必要な職種の資格証の写し
管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明不要)
7.雇用が確認できる書類
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⇒雇用(予定)証明書(参考様式9) (Word 30.5KB)
※原本(コピー不可)
8.運営規程
9.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
10.損害賠償保険の証書の写し
※原本証明不要
※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し(交付後、証書の写しを提出すること)
⇒委託契約書の写し(原本証明不要)
11.事業所の所在地がわかるもの
12.事業所の平面図
各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)
13.事業所の写真(外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等)
14.誓約書
15.連携先・委託先がわかるもの
(1)連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護の場合
連携する指定訪問看護事業者との契約書の写し(原本証明不要)
(2)定期巡回サービス、随時対応サービスの事業を一部委託する場合
事業の一部を委託する指定訪問介護事業所等との契約書の写し(原本証明不要)
(3)複数の定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との間で随時対応サービスを一体的に実施する場合
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⇒随時対応サービスを一体的に実施する事業所一覧(参考様式13-2) (Word 41.0KB)
※別法人の事業所間の場合、契約書の写し(原本証明不要)を添付すること
16.推進員名簿
17.介護・医療連携推進会議の構成員
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⇒介護・医療連携推進会議名簿(参考様式12-2) (Word 32.5KB)
※介護・医療連携推進会議に必要な構成員がすべて記載されているか。
18.加算届出
・介護給付費算定に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
19.定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所施設整備等チェックリスト
20.指定申請、指定更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
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