定期巡回・随時対応型訪問介護看護の新規指定申請に係る提出書類

ページ番号1022353　更新日令和4年8月1日印刷　

1.指定申請書

⇒指定申請書（別記様式第1号）（Excel 54.0KB）

2.付表7-1【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】

⇒付表7-1【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】（Word 62.0KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-6）（Excel 144.5KB）

5.常勤の勤務時間が確認できるもの
　就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等

6.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

7.雇用が確認できる書類

⇒雇用（予定）証明書（参考様式9）（Word 30.5KB）
※原本（コピー不可）

8.運営規程

9.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

⇒利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）（Excel 51.5KB）

10.損害賠償保険の証書の写し
　※原本証明不要
　※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し（交付後、証書の写しを提出すること）

　　 ⇒委託契約書の写し（原本証明不要）

11.事業所の所在地がわかるもの

12.事業所の平面図
　各室の用途及び面積を記載（（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）

13.事業所の写真（外観、事務室、相談スペース、洗面設備、その他備品等）

14.誓約書

⇒介護保険法第78条の2第4項及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-7）（Word 51.0KB）

15.連携先・委託先がわかるもの
　（1）連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護の場合
　連携する指定訪問看護事業者との契約書の写し（原本証明不要）
　（2）定期巡回サービス、随時対応サービスの事業を一部委託する場合
　事業の一部を委託する指定訪問介護事業所等との契約書の写し（原本証明不要）
　（3）複数の定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との間で随時対応サービスを一体的に実施する場合