（介護予防）短期入所療養介護の新規指定申請に係る提出書類

1.指定（許可）申請書

• ⇒指定（許可）申請書（別記様式第1号） （Excel 64.5KB）

2.付表

• ⇒付表9【短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護】 （Excel 46.0KB）

3.法人登記事項証明書
　原本又は写し（原本証明不要）

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　指定（許可）開始日の属する月の分
　（注）兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

• ⇒従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙7-3） （Excel 59.0KB）

5.常勤の勤務時間が確認できるもの
　就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等

6.資格が必要な職種の資格証の写し
　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し（原本証明不要）

7.雇用が確認できる書類

• ⇒雇用（予定）証明書（参考様式9） （Word 30.5KB）
  ※原本（コピー不可）

8.運営規程
 

9.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• ⇒利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） （Excel 51.5KB）

10.損害賠償保険の証書の写し
　※原本証明不要
　※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し（交付後、証書の写しを提出すること）

11.事業所の所在地がわかるもの

12.事業所の平面図

• ⇒事業所の平面図（参考様式3） （Excel 44.5KB）
  ※各部屋の用途を記載すること。
  ※面積基準のあるものについては、必ず面積を記載すること。
  （（注）用途・面積等を記載した既存の図面も可）
• ⇒居室別面積等一覧表（参考様式4） （Excel 34.0KB）
• ⇒設備・備品等に係る項目一覧表（参考様式5） （Excel 47.0KB）

13.事業所の写真（外観、事務室、療養室、機能訓練室、食堂、浴室、洗面所、トイレ、消火設備（消火器、火災報知機等）、その他備品等）

14.誓約書

• ⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-1）【短期入所療養介護】 （Word 48.0KB）
• ⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙14-6）【介護予防短期入所療養介護】 （Word 44.5KB）

15.推進員名簿

• ⇒推進員名簿（参考様式16） （Excel 27.0KB）

16.協力医療機関との契約書の写し
　※原本証明不要

17.使用許可証の写し
　病院または診療所の認可証の写し（原本証明不要）

18.加算届出
　※加算の内容により必要な書類を添付すること。
 

・介護給付費算定に関する届出書

• ⇒介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） （Excel 25.0KB）

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）【短期入所療養介護】 （Excel 167.7KB）
• ⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2）【介護予防短期入所療養介護】 （Excel 90.5KB）

19.指定申請、指定更新申請チェックリスト
　  （注）申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄（事業者）記載のうえ、提出すること。

• ⇒指定申請、指定更新申請チェックリスト【（介護予防）短期入所療養介護】 （Excel 35.5KB）