(介護予防)短期入所療養介護の新規指定申請に係る提出書類
1.指定(許可)申請書
2.付表
3.法人登記事項証明書
原本又は写し(原本証明不要)
4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
指定(許可)開始日の属する月の分
(注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。
5.常勤の勤務時間が確認できるもの
就業規則のうち、勤務時間に係る記載箇所の写し等
6.資格が必要な職種の資格証の写し
管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明不要)
7.雇用が確認できる書類
-
⇒雇用(予定)証明書(参考様式9) (Word 30.5KB)
※原本(コピー不可)
8.運営規程
9.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
10.損害賠償保険の証書の写し
※原本証明不要
※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し(交付後、証書の写しを提出すること)
11.事業所の所在地がわかるもの
12.事業所の平面図
-
⇒事業所の平面図(参考様式3) (Excel 44.5KB)
※各部屋の用途を記載すること。
※面積基準のあるものについては、必ず面積を記載すること。
((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可) -
⇒居室別面積等一覧表(参考様式4) (Excel 34.0KB)
-
⇒設備・備品等に係る項目一覧表(参考様式5) (Excel 47.0KB)
13.事業所の写真(外観、事務室、療養室、機能訓練室、食堂、浴室、洗面所、トイレ、消火設備(消火器、火災報知機等)、その他備品等)
14.誓約書
-
⇒介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-1)【短期入所療養介護】 (Word 48.0KB)
-
⇒介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別紙14-6)【介護予防短期入所療養介護】 (Word 44.5KB)
15.推進員名簿
16.協力医療機関との契約書の写し
※原本証明不要
17.使用許可証の写し
病院または診療所の認可証の写し(原本証明不要)
18.加算届出
※加算の内容により必要な書類を添付すること。
・介護給付費算定に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
-
⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)【短期入所療養介護】 (Excel 167.7KB)
-
⇒介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)【介護予防短期入所療養介護】 (Excel 90.5KB)
19.指定申請、指定更新申請チェックリスト
(注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。