毒物劇物(一般・農業品目・特定品目)販売業変更届

 

ページ番号1000901  更新日 令和4年11月1日 印刷 

変更事項及び添付書類一覧

変更事項

添付書類

氏名又は住所
(法人の場合は、その名称又は主たる事務所の所在地)

変更したことが確認できるもの
【個人の場合】
戸籍謄本、運転免許証、健康保険証等
【法人の場合】
登記事項証明書(発行から6か月以内のもの)

貯蔵する設備の概要
  1. 店舗の平面図
  2. 貯蔵設備の概要図
店舗の名称 添付書類不要
現物の取り扱い 【取り扱い有 → 無への変更の場合】
添付書類不要

【取り扱い無 → 有への変更の場合】
  1. 貯蔵設備の概要図
  2. 毒物劇物取扱者責任者設置届
  3. 毒物劇物取扱責任者資格証明書
  4. 毒物劇物取扱責任者との雇用(使用)関係を証する書類
  5. 毒物劇物取扱責任者の宣誓書
  6. 毒物劇物取扱責任者の診断書(発行から3か月以内のもの)
  7. 毒物劇物取扱責任者の申立書
注意
  1. 用紙の大きさは、A4としてください。
  2. 字は、ボールペン等を用い、楷書ではっきりと書いてください。
  3. 書き誤った場合は、訂正箇所を二重線で訂正してください。
    修正液は用いないでください。
  4. 変更した日より30日以内に届け出てください。
    30日以上経過している場合は、遅延理由書を添付してください。
提出部数
1部
手数料

なし

PDF形式のファイルをご利用するためには,「Adobe(R) Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード(無償)してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。

このページに関するお問い合わせ

健康局 健康推進部 総務企画課 医事薬事班
〒640-8137和歌山市吹上5丁目2番15号
電話:073-488-5108 ファクス:073-431-9980
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。新しいウィンドウで開きます