毒物劇物（一般・農業用品目・特定品目）販売業登録申請

現物を取り扱う場合

添付書類

1. 店舗の平面図
2. 貯蔵設備の概要図
3. 申請者が法人の場合、登記事項証明書若しくは定款又は寄附行為(発行から6か月以内のもの）
4. 毒物劇物取扱責任者設置届
5. 毒物劇物取扱責任者資格証明書
6. 毒物劇物取扱責任者との雇用（使用）関係を証する書類
7. 毒物劇物取扱責任者の宣誓書
8. 毒物劇物取扱責任者の診断書（発行から3か月以内のもの）
9. 毒物劇物取扱責任者の申立書

参考資料　店舗付近の地図

注意

1. 用紙の大きさは、A4としてください。
2. 字は、ボールペン等を用い、楷書ではっきりと書いてください。
3. 書き誤った場合は、訂正箇所を二重線で訂正してください。
   修正液は用いないでください。

4. 添付書類を省略する場合は、省略する書類を備考欄に記載し、書類を添付した
   店舗の名称、所在地、許可番号及び申請書または届出書の書類を付記してください。
   （記載例）省略書類：登記事項証明書は△△薬店（所在地：△△市○○町□丁目□番□号、許可番号：△△△△
   （申請中の場合は○年○月○日申請））の店舗販売業申請書に添付済みのものと同一内容である。

5. 附則第3項に規定する内燃機関用メタノールのみを取り扱う特定品目販売業　にあっては、その旨を備考欄に記載してください。

提出部数

1部

手数料

14,700円（現金）

• 毒物劇物販売業登録申請書（記載例） （PDF 470.4KB）
• 毒物劇物販売業登録申請書 （Word 58.0KB）
• 毒物劇物販売業登録申請書 （PDF 214.7KB）

現物を取り扱わない場合

添付書類

1. 店舗の平面図
2. 申請者が法人の場合、登記事項証明書若しくは定款又は寄附行為

参考資料　店舗付近の地図

注意

1. 用紙の大きさは、A4としてください。
2. 字は、ボールペン等を用い、楷書ではっきりと書いてください。
3. 書き誤った場合は、訂正箇所を二重線で訂正してください。
   修正液は用いないでください。
4. 添付書類を省略する場合は、省略する書類を備考欄に記載し、書類を添付した店舗の名称、所在地、許可番号及び申請書または届出書の書類を付記してください。
   （記載例）省略書類：登記事項証明書は△△薬店（所在地：△△市○○町□丁目□番□号、許可番号：△△△△号（申請中の場合は○年○月○日申請））の店舗販売業申請書に添付済みのものと同一内容である。
5. 附則第3項に規定する内燃機関用メタノールのみを取り扱う特定品目販売業　にあっては、その旨を備考欄に記載してください。
6. 「毒物劇物を直接取り扱わない旨」を備考欄に記載してください。

提出部数

1部

手数料

14,700円（現金）

• 毒物劇物販売業登録申請書（記載例） （PDF 87.9KB）
• 毒物劇物販売業登録申請書 （Word 35.0KB）
• 毒物劇物販売業登録申請書 （PDF 68.4KB）