店舗販売業許可申請

添付書類

1. 店舗販売業許可申請書
2. 店舗構造設備の概要書
3. 店舗の平面図（設計図面写しでも可）
4. 申請者が法人の場合は、登記事項証明書（発行日から6か月以内のもの）
5. 店舗管理者を雇用する場合は、雇用（使用）関係を証する書類           （注）開設者（個人の場合）兼店舗管理者の場合は不要
6. 店舗管理者以外に薬事に従事する薬剤師または登録販売者を雇用する場合は、雇用（使用）関係を証する書類
7. 特定管理医療機器を取り扱う場合は、管理者の資格証明の写しを添付（原本を持参してください）
8. 勤務する薬剤師または登録販売者の一覧表
9. 薬剤師・登録販売者勤務ローテーション表
10. 店舗に従事する薬剤師の免許証の写し（原本を持参してください）
11. 店舗に従事する登録販売者の販売従事登録証の写し（原本を持参してください）
12. 登録販売者を店舗管理者とする場合は、業務従事証明書、実務従事証明書、勤務状況報告書　
13. 特定販売に関する書類［特定販売を行う者のみ］
14. 指針・手順書（医薬品の販売又は授与を行う体制の概要を示す書類として）

注意

1. 用紙の大きさは、A4として下さい。
2. 字はボールペン等を用い、楷書ではっきりと書いて下さい。
3. 書き誤った場合は訂正箇所を二重線で訂正して下さい。修正液は用いないで下さい。
4. 添付書類を省略する場合は、省略する書類を「1．店舗販売業許可申請書」の備考欄に記載し、書類を添付した店舗の名称、許可番号、許可又は届出年月日及び申請書又は届出書の種類を付記して下さい。

提出部数

1部

手数料

29,000円（現金）

• 店舗販売業許可申請書（記載例） （PDF 232.1KB）
• 店舗販売業許可申請書 （Word 126.5KB）
• 店舗販売業許可申請書 （PDF 242.7KB）
• 勤務状況報告書 （Excel 34.3KB）
• 勤務状況報告書 （PDF 106.6KB）
• a業務従事証明書 （Word 31.9KB）
• a業務従事証明書 （PDF 83.5KB）
• b実務従事証明書 （Word 29.0KB）
• b実務従事証明書 （PDF 82.4KB）
• c業務従事確認書 （Word 25.6KB）
• c業務従事確認書 （PDF 118.2KB）
• d実務従事確認書 （Word 21.5KB）
• d実務従事確認書 （PDF 105.4KB）

◇過去5年間のうち、従事期間が通算して2年以上の場合はa業務従事証明書又はb実務従事証明書を提出してください。

◇過去5年間のうち従事期間が通算で2年に満たない登録販売者であって、従事期間が平成21年6月1日以降に、通算して2年以上であり、かつ、過去に店舗管理者として従事した経験がある場合は、c業務従事確認書又はd実務従事確認書を提出して下さい。

※経過措置として、従事期間が平成21年6月1日以降、通算して5年以上であり、かつ、必要な研修を通算して5年以上受講している場合も店舗管理者になることができます。この場合、c業務従事確認書又はd実務従事確認書を提出してください。

• 令和3年7月30日　薬生発0730第12号　厚生労働省医薬・生活衛生局長通知（外部リンク）（外部リンク）
• 特定販売に関する事項 （Word 59.0KB）
• 特定販売に関する事項 （PDF 115.9KB）