自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の申請について　薬局の場合

1　新規

• 1　申請書（薬局） （Word 41.5KB）
• 2　経歴書 （Word 33.5KB）
• 3　設備及び施設の概要 （Word 33.0KB）

4　主として担当する薬剤師の薬剤師免許（写）
（注）新規に開局する場合、管理薬剤師は、他の自立支援医療機関で管理薬剤師としての経験が必要です。
5　店舗の平面図
6　店舗内の写真（外観・入口・待合室・レジ周り・受取口・調剤室）
7　保険薬局の指定通知書の写し（後日でも可）

• 8　自己点検表（薬局） （Excel 15.9KB）

2　変更

（1）薬剤師

• 1　変更届 （Word 36.5KB）
• 2　経歴書 （Word 33.5KB）

3　主として担当する薬剤師の薬剤師免許（写）

（2）設備・施設

• 1　変更届 （Word 36.5KB）
• 2　設備及び施設の概要 （Word 33.0KB）

3　店舗の平面図
4　店舗内の写真（外観・入口・待合室・レジ周り・受取口・調剤室）

（3）開設者・代表者等の変更

• 1　変更届 （Word 36.5KB）

3　更新

• 1　更新申請書 （Word 44.0KB）
• 2　自己点検表（薬局） （Excel 15.9KB）

4　辞退

• 辞退届 （Word 32.5KB）

　（注）辞退しようとする日の1か月以上前までに指定の辞退届を提出してください。