総合事業関係各種様式

※記載例のある様式については、記載例を確認の上、作成してください。

介護予防ケアマネジメント等関係

・基本チェックリスト　※新規申請は、原則地域包括支援センターで対応します。

• 基本チェックリスト （Excel 64.5KB）
• 【参考】基本チェックリストについての考え方 （PDF 125.9KB）
• 【参考】追加アセスメント項目についての考え方 （PDF 85.1KB）

・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

• 届出書 （Word 46.0KB）

・ケアプラン関係様式

• 01利用者基本情報 （Word 93.5KB）
• 02介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） （Word 54.0KB）
• 03介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表 （Excel 32.0KB）
• 04介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）経過記録 （Excel 33.0KB）

・請求書関係様式（居宅介護支援事業所→地域包括支援センター）

• 請求書及び明細書（R3.4月～9月） （Excel 50.0KB）
• 請求書及び明細書（R3.10月以降） （Excel 47.5KB）

サービス利用状況報告書関係（サービス事業所→地域包括支援センター等）

• 01訪問型サービス（従前相当）（R3.4月～9月） （Excel 40.5KB）
• 02訪問型サービス（緩和型）（R3.4月～9月） （Excel 37.5KB）
• 03通所型サービス（従前相当）（R3.4月～9月） （Excel 43.0KB）
• 04通所型サービス（緩和型）（R3.4月～9月） （Excel 37.5KB）
• 05介護予防福祉用具貸与 （Excel 56.0KB）
• 06介護予防通所リハビリテーション（R3.4月～9月） （Excel 41.0KB）
• 01訪問型サービス（従前相当）（R3.10月以降） （Excel 37.5KB）
• 02訪問型サービス（緩和型）（R3.10月以降） （Excel 34.0KB）
• 03通所型サービス（従前相当）（R3.10月以降） （Excel 40.0KB）
• 04通所型サービス（緩和型）（R3.10月以降） （Excel 34.5KB）
• 06介護予防通所リハビリテーション（R3.10月以降） （Excel 40.5KB）

生活支援型訪問サービス従事者に係る「一定の研修」関係

• 研修修了証 （Word 30.0KB）
• 研修修了者名簿 （Word 40.0KB）
• 研修実施報告書 （Word 30.0KB）