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総合事業関係各種様式

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ページ番号1015719  印刷 

※記載例のある様式については、記載例を確認の上、作成してください。

介護予防ケアマネジメント等関係

・基本チェックリスト ※新規申請は、原則地域包括支援センターで対応します。

  • 基本チェックリスト (Excel 64.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 【参考】基本チェックリストについての考え方 (PDF 125.9KB)新しいウィンドウで開きます
  • 【参考】追加アセスメント項目についての考え方 (PDF 85.1KB)新しいウィンドウで開きます

・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

  • 届出書 (Word 46.0KB)新しいウィンドウで開きます

・ケアプラン関係様式

  • 01利用者基本情報 (Word 93.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 02介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果等記録表) (Word 54.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 03介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表 (Excel 32.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 04介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録 (Excel 33.0KB)新しいウィンドウで開きます

・請求書関係様式(居宅介護支援事業所→地域包括支援センター)

  • 請求書及び明細書(R3.10月以降) (Excel 47.5KB)新しいウィンドウで開きます

サービス利用状況報告書関係(サービス事業所→地域包括支援センター等)

  • 01訪問型サービス(従前相当)(R4.10月以降) (Excel 41.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 02訪問型サービス(緩和型)(R4.10月以降) (Excel 37.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 02訪問型サービス(緩和型)(R4.9月以前) (Excel 34.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 03通所型サービス(従前相当)(R4.10月以降) (Excel 43.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 04通所型サービス(緩和型)(R3.10月以降) (Excel 34.5KB)新しいウィンドウで開きます
  • 05介護予防通所リハビリテーション(R4.10月以降) (Excel 44.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 06介護予防福祉用具貸与 (Excel 56.0KB) (Excel 34.5KB)新しいウィンドウで開きます

生活支援型訪問サービス従事者に係る「一定の研修」関係

  • 研修修了証 (Word 30.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 研修修了者名簿 (Word 40.0KB)新しいウィンドウで開きます
  • 研修実施報告書 (Word 30.0KB)新しいウィンドウで開きます

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このページに関するお問い合わせ

健康局 保険医療部 地域包括支援課
〒640-8567和歌山市西汀丁36番地
電話:073-435-1197 ファクス:073-435-1343
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。


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