薬局製剤製造販売業変更届

変更事項及び添付書類一覧

変更事項	添付書類
開設者の氏名又は住所	開設者の戸籍謄本又は抄本 （法人の場合は登記事項証明書） （注）個人の場合、住所変更のみは添付書類不要
薬事に関する業務に責任を有する役員の変更	登記事項証明書
総括製造販売責任者の氏名又は住所	総括製造販売責任者を変更する場合 雇用（使用）関係を証する書類 （開設者自らが総括製造販売責任者となる場合は不要） 薬剤師免許証の写し（原本確認） 氏名を変更する場合 戸籍抄本等変更を証する書類 住所を変更する場合 添付書類不要

注意

1. 用紙の大きさは、A4として下さい。
2. 字はボールペン等を用い、楷書ではっきりと書いて下さい。
3. 書き誤った場合は訂正箇所を二重線で訂正して下さい。
   修正液は用いないで下さい。
4. 添付書類を省略する場合は、省略する書類を備考欄に記載し、書類を添付した薬局の名称、所在地、許可番号及び申請書または届出書の種類を付記して下さい。
   （記載例）省略書類：登記簿謄本、役員の診断書は△△薬局（所在地：△△市○○町◇丁目◇番◇号、許可番号：第×××[申請中の場合は○年○月○日申請]）の許可申請書に添付済みのものと同一内容である。
5. 変更した日より30日以内に届け出てください。
   30日を超えている場合は遅延理由書を添付してください。

提出部数

1部

手数料

なし

• 変更届書（記載例） （PDF 86.8KB）
• 変更届書 （Word 54.5KB）
• 変更届書 （PDF 111.9KB）
• 遅延理由書 （Word 33.5KB）