各種様式ダウンロード

1　障害福祉サービス事業等にかかる各種申請・届出

概要

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス、指定障害者支援施設、指定一般相談支援事業、指定特定相談支援事業および児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業の指定にかかる申請及び届出

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

提出書類

お問い合わせください。

指定・更新・変更申請書、変更届出書、付表（標準様式）

• （別紙様式第一号）指定・更新・変更申請書、（別紙様式第二号）変更届出書、付表 （Excel 256.8KB）

指定にかかる届出

下記の2事業開始届・変更届・休廃止届と併せてご提出ください。

※サービス種別に注意

• 様式第4号　　再開届出書　（障害福祉サービス・一般相談支援） （Word 34.0KB）
• 様式第5号　　廃止（休止）届出書　（障害福祉サービス・一般相談支援） （Word 36.0KB）
• 様式第6号　　指定辞退届出書　（障害者支援施設） （Word 35.0KB）

• 様式第3号　　再開届出書　（指定特定相談支援・障害児相談支援） （Word 34.5KB）
• 様式第4号　　廃止（休止）届出書　（指定特定相談支援・障害児相談支援） （Word 36.0KB）

体制状況一覧表、体制加算に関する届出書（標準様式）

• （別紙1～91）体制状況一覧表、体制加算に係る届出書 （Excel 1.3MB）

基本報酬の算定区分に関する届出書

• 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 35.1KB）
• 就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書、スコア公表様式等 （Excel 82.3KB）
• 就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（令和8年4月5月分） （Excel 43.5KB）
• 就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（令和8年6月以降） （Excel 39.9KB）
• 就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 38.7KB）
• 地域移行支援サービス費（1）（2）に係る届出書 （Excel 17.3KB）

2　事業開始届・変更届・休廃止届

概要

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条、児童福祉法第34条に規定される事業開始届等

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

提出書類

お問い合わせください。

事業開始届等（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律）

• 別記様式第36号　　障害福祉サービス事業等開始届　（第43条関係） （Word 56.5KB）
• 別記様式第37号　　障害福祉サービス事業等変更届　（第43条関係） （Word 38.5KB）
• 別記様式第38号　　障害福祉サービス事業等休廃止届　（第43条関係） （Word 42.0KB）

3　指定、更新、変更にかかる標準様式、および、参考様式

指定・更新・変更にかかる添付書類の標準様式、および、参考様式

• 標準様式1　指定障害福祉サービス等の主たる対象者を特定する理由等 （Excel 28.0KB）
• 標準様式2　利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 （Excel 29.0KB）
• 標準様式3　誓約書 （Excel 32.4KB）
• 標準様式4　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 460.2KB）

• 参考様式1　　平面図　 （Excel 99.5KB）
• 参考様式2　　設備・備品等一覧表　 （Excel 47.0KB）
• 参考様式3　　経歴書　 （Excel 27.0KB）
• 参考様式4　　実務経験証明書　 （Excel 35.5KB）
• 参考様式5　　実務経験見込証明書　 （Excel 34.5KB）
• 参考様式6　　組織体制図 （Excel 77.0KB）
• 参考様式7　　事業計画書 （Excel 142.0KB）
• 参考様式8　　収支予算書 （Excel 48.0KB）
• 参考様式9　　役員等名簿　 （Excel 35.0KB）
• 参考様式10　　建物の構造概要　 （Excel 26.0KB）
• 参考様式11　　社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 （Word 24.3KB）
• 参考様式13　　一般就労移行実績 （Excel 54.0KB）
• 参考様式16　　協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要 （Excel 40.5KB）
• 参考様式17　　メールアドレス等登録（変更）届出書 （Word 15.7KB）

算定に係る体制等および加算届出に関する書類

• 様式1　　就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書　 （Word 28.0KB）
• 様式2　　就労継続支援A型事業利用者負担減免措置休止届出書　 （Word 28.5KB）
• 様式3　　就労継続支援A型事業利用者負担減免措置変更届出書　 （Word 29.5KB）
• 様式4　　利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービスなどに係る（変更）届出書　 （Excel 55.0KB）
• 様式6、様式7　　平均利用時間算定除外届出書、短時間利用減算報告書（生活介護・就労継続支援B型） （Excel 133.5KB）
• 様式8　　計画相談支援各種加算　記録様式（保存用） （Excel 53.5KB）
• 様式9　入院時情報提供書 （Excel 158.5KB）
• 参考様式　　医療的ケア対応支援加算（グループホーム） （Excel 40.5KB）
• 参考様式　　地域居住支援体制強化加算（自立生活援助・地域移行・地域定着） （Excel 49.5KB）
• 参考様式　　日常生活支援情報提供加算（自立生活援助・地域定着） （Excel 59.0KB）
• 参考様式　　栄養マネジメント加算、経口移行加算、経口維持加算、口腔衛生管理体制加算及び口腔衛生管理加算に関する様式例 （Excel 90.4KB）
• 参考様式　　リハビリテーション加算に関する様式例 （Excel 104.0KB）
• 参考様式　　支援計画シート＆支援手順書 兼 記録用紙 （Word 44.0KB）
• （記入例）　支援計画シート＆支援手順書 兼 記録用紙 （PDF 195.2KB）
• 参考様式 　生活介護個別支援計画書 （Excel 17.1KB）

4　介護給付費等の請求にかかる処遇改善加算等の届出

概要

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス、指定障害者支援施設の介護給付費ににかかる

福祉・介護職員等処遇改善加算等の届出

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

提出書類

下記ページをお読みになり、必要書類を提出してください。

• 令和7年度福祉・介護職員処遇改善加算等の届出について

5　業務管理体制の整備に関する事項の届出

• 指定障害福祉サービス事業者等の業務管理体制の整備に係る届出について

6　運営規程・重要事項説明書・契約書の例

概要

各種申請又は届出において必要な運営規程・重要事項説明書・契約書の例

• 運営規程（例） （zip 242.0KB）
• 重要事項説明書（例） （zip 117.3KB）
• 契約書（例） （zip 127.6KB）

7　その他

概要

その他参考様式

• サービス提供記録について （Excel 328.5KB）
• 個人情報使用同意書 （Word 39.5KB）
• 代理受領通知 （Excel 42.5KB）
  ※ピンク色の部分を適宜変更してご利用ください
• 事故報告書 （Excel 50.5KB）
• 一般就労届出書 （Excel 41.0KB）
• 苦情等対応記録 （Excel 41.5KB）
• 身体拘束の適正化のための指針 （Word 68.9KB）