障害児通所支援事業の指定・変更・休廃止等各種様式ダウンロード

1　障害児通所支援事業にかかる各種申請・届出

概要

児童福祉法に基づく指定障害児通所支援事業の指定にかかる各種申請及び届出

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

提出書類

各種申請及び届出に係る提出書類一覧を参照し、不足書類等ないか確認した上で提出してください。

申請に係る提出書類一覧及び申請書

• 障害児通所支援事業者指定申請に係る提出書類一覧表 （Excel 43.5KB）
• 別記様式第1号　　指定障害児通所支援事業者指定申請書　（第2条関係） （Word 20.7KB）
  ※指定更新時もこちらの申請書となります。（その他添付書類については指定更新のページ参照）
• 別記様式第2号　　特定障害児通所支援変更申請書　（第4条関係） （Word 230.5KB）

共生型サービスの指定申請に係る提出書類一覧はこちらです。

• 共生型児童発達支援・共生型放課後等デイサービスに係る指定申請書類一覧 （Excel 41.0KB）

付表

• 指定（更新）に係る記載事項　付表様式一式（全事業分） （Excel 85.8KB）

変更・再開・休廃止・業務管理体制にかかる届出書

• 別記様式第3号　　指定障害児通所支援事業者指定内容変更届出書　（第5条関係） （Word 42.5KB）
• 別記様式第4号　　障害児通所支援事業再開届出書　（第5条関係） （Word 34.5KB）
• 別記様式第5号　　障害児通所支援事業廃止（休止）届出書　（第5条関係） （Word 36.5KB）
• 別記様式第7号　業務管理体制整備届出書 （Word 51.5KB）
• 別記様式第8号　業務管理体制整備変更届出書 （Word 36.0KB）

2　事業開始届・変更届・休廃止届

概要

児童福祉法第34条の3第2項、社会福祉法第62条に規定される事業開始届等

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

提出書類

下記のページの「障害児通所支援事業者の新規指定について（3）事業開始届について」を参照下さい。

事業開始届等（児童福祉法）

• 障害児通所支援事業等等開始届　（第34条関係） （Excel 36.0KB）
• 障害児通所支援事業等変更届　（第34条関係） （Excel 16.5KB）
• 障害児通所支援事業等廃止（休止）届　（第34条関係） （Excel 14.3KB）

3　指定・変更等に関する参考様式および加算の届出書に関する参考様式

概要

各種申請又は届出において必要な添付書類の参考様式、加算届出に関する書類の様式等

指定・変更等にかかる添付書類の参考様式

参考様式の種類は下表のとおりです。

参考様式	内容
参考様式1	平面図
参考様式2	設備・備品等一覧
参考様式3	経歴書（管理者・児童発達支援管理責任者）
参考様式4-1、4-2	実務経験証明書（4-1児童指導員以外、4-2児童指導員）
参考様式5	苦情を解決するために講ずる措置の概要
参考様式6	誓約書
参考様式7	勤務形態一覧表 （別紙）組織体制図
参考様式8	主たる対象者を特定する理由
参考様式9	平均利用者算定表
参考様式10	事業計画書
参考様式11	収支予算書
参考様式12	社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票
参考様式13	指定障害児通所支援事業者電子メールアドレス等登録（変更）届出書
参考様式14	役員等名簿

 

• 【参考様式1～11】障害児通所支援事業者の指定等に係る添付書類 （Excel 196.0KB）
• 【参考様式7】組織体制図（記載例） （Excel 86.0KB）
• 【参考様式12】社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 （Word 24.2KB）
• 【参考様式13】指定障害児通所支援事業者電子メールアドレス等登録（変更）届出書 （Word 15.7KB）
• 【参考様式14】役員等名簿 （Excel 35.5KB）

障害児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書及び添付書類

• （R6.4月～）障害児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書に係る提出書類一覧 （Excel 87.0KB）
• 別記様式第6号　障害児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書（第7条関係） （Word 48.5KB）
• （センター）加算等の算定に係る参考様式 （Excel 106.4KB）
• （センター以外）加算等の算定に係る参考様式 （Excel 123.6KB）
• 体制等状況一覧表（令和6年4月,5月） （Excel 71.4KB）
• 体制等状況一覧表（令和6年6月～） （Excel 65.0KB）
  処遇改善加算の一本化が6月から始まるため、体制等状況一覧表を2種類に分けています。

4　処遇改善加算、特定処遇改善加算及びベースアップ等加算について

概要

児童福祉法に基づく指定障害児通所支援事業の障害児通所給付費ににかかる処遇改善加算、特定処遇改善加算及びベースアップ等加算について

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

提出書類

下記のリンクより、該当ページをよくお読みになり、必要書類をご提出下さい。

• 令和6年度福祉・介護職員処遇改善加算等の届出について

5　運営規程の例

概要

各種申請又は届出において必要な運営規程の例

• 児童発達支援（センター） （Word 224.9KB）
• 児童発達支援（センター以外） （Word 33.3KB）
• 放課後等デイサービス （Word 32.2KB）
• 保育所等訪問支援 （Word 29.7KB）
• 多機能型（児童発達支援、放課後等デイサービス） （Word 33.2KB）

6　その他の様式

概要

その他参考様式

• 利用契約書例（児童発達支援） （Word 55.5KB）
• 利用契約書例（放課後等デイサービス） （Word 55.5KB）
• 利用契約書例（保育所等訪問支援） （Word 55.0KB）
• 重要事項説明書（児童発達支援） （Word 108.0KB）
• 重要事項説明書（放課後等デイサービス） （Word 107.5KB）
• 重要事項説明書（保育所等訪問支援） （Word 91.5KB）
• 個人情報使用同意書 （Word 39.5KB）
• 事故報告書（障害児通所支援事業者等） （Excel 50.5KB）
• 苦情等対応記録 （Excel 41.5KB）
• 代理受領通知 （Excel 43.0KB）
  ※ピンク色の部分を適宜変更してご利用下さい。
• 【障害児用】身体拘束等の適正化のための指針（作成例） （Word 68.2KB）

7　障害児通所支援における定員超過利用減算の取扱いについて

以下の「障害児通所支援における定員超過利用減算の要件等について」で定員超過減算の要件を確認し、「障害児通所支援事業所における定員超過利用減算対象確認シート」（エクセルファイル）により、定員超過利用減算の有無を確認してください。

• 障害児通所支援における定員超過利用減算の要件等について （PDF 167.9KB）
• 障害児通所支援における定員超過利用減算対象確認シート （Excel 25.7KB）