情報提供申出書

申請届出書類名

• 情報提供申出書

概要説明

• 被保険者に対するケアプラン作成に係る認定調査情報及び主治医の意見書の写しの交付を申し出る際に提出する申出書です。

必要な物

• 被保険者の一覧表

費用

写しの交付にかかるコピー料として、1面につき10円必要です。

受付窓口

介護保険課

備考

申出書の作成時の注意事項

被保険者の一覧表の記入例

申出者になれるのは事業者又は管理者のみ（担当の介護支援専門員は不可）

• 情報提供申出書【R5.4.1～】 （PDF 49.5KB）
• 情報提供申出書【R5.4.1～】 （Word 24.0KB）
• 被保険者の一覧表【R5.4.1～】 （PDF 63.9KB）
• 被保険者の一覧表【R5.4.1～】 （Excel 38.0KB）
• 情報提供申出書の記入例 （Word 30.0KB）
• 被保険者の一覧表の記入例 （Excel 63.5KB）

委任状

申請届出書類名

• 委任状

概要説明

• 申出に係る資料の受け取り時、申出者が当該資料を取りに来れない場合に代理の方が取りに来られる際に提出する書類です。

必要な物

• 代理の方のマイナンバーカード、介護支援専門員証、旅券、運転免許証その他官公署が発行した資格証明書等（氏名の記載があり、かつ、代理の方の写真が貼付されたもの）

受付窓口

介護保険課

備考

 

• 委任状 （PDF 47.9KB）
• 委任状 （Word 28.0KB）

事業所の所在地が和歌山市外にある場合に限り、郵送により申出をすることができます。申出の対象となる被保険者が複数の場合や何かご不明な点がございましたら、事前にお問い合わせください。

郵送請求に必要なもの

• 情報提供申出書
• 被保険者の一覧表
• 申出者の介護支援専門員証、旅券、運転免許証その他官公署が発行した資格証明書等（氏名の記載があり、かつ、当該申出者の写真が添付されたもの）の写し　※申出者になれるのは事業者又は管理者のみ（担当の介護支援専門員は不可）
• 返信用封筒（定形封筒に限ります。宛名住所をご記入ください。）
• 郵送料（簡易書留444円分の切手、返信用封筒には貼らずに同封してください。）
• コピー料（被保険者1人当たり100円分の郵便小為替。人数分同封してください。おつりは切手でお返しします。）