認定調査情報等開示請求書

申請届出書類名

• 認定調査情報等開示請求書

概要説明

• 被保険者に対するケアプラン作成に係る認定調査情報及び主治医の意見書の開示を請求する際に提出する請求書です。

必要な物

• 被保険者の一覧表

費用

写しの交付にかかるコピー料として、1面につき10円必要です。

受付窓口

介護保険課

備考

請求書の作成時の注意事項

被保険者の一覧表の記入例

• 認定調査情報等開示請求書 （PDF 51.1KB）
• 認定調査情報等開示請求書 （Word 45.4KB）
• 被保険者の一覧表 （PDF 59.9KB）
• 被保険者の一覧表 （Excel 37.5KB）
• 認定調査情報等開示請求書の記入例 （Word 18.7KB）
• 被保険者の一覧表の記入例 （Excel 61.5KB）

委任状

申請届出書類名

• 委任状

概要説明

• 請求資料の受け取り時、請求者が請求資料を取りに来れない場合に代理の方が取りに来られる際に提出する書類です。

必要な物

• マイナンバーカード、介護支援専門員証、旅券、運転免許証その他官公署が発行した資格証明書等（氏名の記載があり、かつ、当該出頭した者の写真が貼付されたもの）

受付窓口

介護保険課

備考

 

• 委任状 （PDF 47.9KB）
• 委任状 （Word 28.0KB）

事業所の所在地が和歌山市外にある場合に限り、郵送により請求することができます。請求する被保険者が複数の場合や何かご不明な点がございましたら、請求前にお問い合わせ先までご連絡ください。

郵送請求に必要なもの

• 認定調査情報等開示請求書
• 被保険者の一覧表
• 介護支援専門員証、旅券、運転免許証その他官公署が発行した資格証明書等（氏名の記載があり、かつ、当該請求した者の写真が添付されたもの）の写し
• 返信用封筒（宛名住所をご記入ください。）
• 郵送料（簡易書留414円分の切手、返信用封筒には貼らずに同封してください。）
• コピー料（100円分の郵便小為替（（注）被保険者1名分を請求する場合）、おつりは切手でお返しします。）