地域生活支援事業の請求関連

概要

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく地域生活支援事業運営および給付費等の請求にかかる書類

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

お知らせ【和歌山市地域生活支援事業に係る契約内容報告の電子提出について】

これまで和歌山市地域生活支援事業の利用者との新規契約や契約の変更・終了時にご提出いただいていた「契約内容報告書」について、メールまたは紙での提出をお願いしていましたが、今後は電子提出に変更することとなりました。電子提出はLoGoフォームにて受付いたします。下記URLにアクセスし、必要事項を入力し、送信してください。

https://logoform.jp/f/VH6cq

令和8年1月1日以降に発生する新規契約、契約変更または契約終了については、原則として契約内容報告の提出は電子受付といたします。

新規契約を締結した場合は、必ず以下の書類を添付して、電子提出を行ってください。

（変更・終了の場合は添付不要）

1.和歌山市地域生活支援事業給付費の請求及び受領に関する委任の届出書

2.ケアプラン（様式を問わない）

3.（利用者に自己負担額がある場合）和歌山市地域生活支援事業に係る利用者負担額上限調整のための情報取得の同意に関する届出書

※1と3は委任者の押印が必要ですが、電子提出の際は押印不要です。

押印したものを事業所で保存・管理していただきますようお願いいたします。

 

• 請求様式一式（請求書・明細書・実績記録票・同一管理事業所間利用者負担上限額調整票） （Excel 158.0KB）
• 請求様式一式（請求書・明細書・実績記録票・同一管理事業所間利用者負担上限額調整票）　記入例 （Excel 394.5KB）
• 契約内容報告書 （Excel 54.5KB）
• 請求及び受領に関する委任の届出書（代理受領委任届出書） （Excel 44.5KB）
• 情報取得の同意に関する届出書 （Excel 46.0KB）
• 地域生活支援事業給付費代理受領額通知書 （Excel 39.5KB）
• サービスコード表 （Excel 250.5KB）
• 地域生活支援事業運営等の手引（平成25年4月改訂版） （PDF 3.4MB）
• 代読代筆ヘルパー派遣事業請求様式一式（請求書・明細書・実績記録票） （Excel 64.0KB）
• 和歌山市移動支援QA第1版 （PDF 723.6KB）