特定粉じん排出等作業実施届出書

申請書等の名称

特定粉じん排出等作業実施届出書

概要説明

特定粉じん排出等作業を伴う建設工事（特定工事）を発注しようとする場合又は自ら施工しようとする場合は、この届出が必要です。

添付書類

1. 対象となる建築物等の概要、付近の地図及び配置図
   （主要寸法、特定建築材料の使用箇所を記入）
2. 作業場の隔離状況及び前室の設置状況等を示す見取図（主要寸法、隔離された作業場の容量、集じん・排気装置の設置場所、排気口の位置を記入）
3. 特定粉じん排出等作業の工程を明示した特定工事の工程の概要
4. 事前調査の結果を発注者に説明したことがわかる書面
5. 建築物等の解体等の作業に関するお知らせ（掲示版）の例示
6. 特定管理産業廃棄物収集運搬業及び処分業許可証の写し

受付期間

作業の開始の14日前まで

受付場所

市役所本庁舎6階 環境政策課

手数料等

不要

該当条文等

大気汚染防止法第18条の17第1項（第2項）

備考

提出部数：2部

• 特定粉じん排出等作業実施届出書 （Word 48.5KB）
• 特定粉じん排出等作業実施届出書 （PDF 160.9KB）
• 事前調査に係る発注者への説明及び保存書面の参考様式 （Word 51.7KB）
• 石綿事前調査及び工事お知らせ看板についての参考様式 （Excel 45.2KB）