在宅医療・介護連携推進事業

在宅医療・介護連携推進事業とは

　医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築をするため、住民や地域の医療・介護関係者と地域のめざすべき姿を共有しつつ、医療機関と介護事業所等の関係者の連携を進めていく事業です。

　在宅療養者の生活の場において、医療と介護の連携した対応が求められる場面（（1）日常の療養支援、（2）入退院支援、（3）急変時の対応、（4）看取り）を意識し、事業に取り組んでいます。

• 和歌山市の在宅医療と介護の連携イメージ （PDF 251.3KB）

和歌山市医師会在宅医療サポートセンターについて

和歌山市医師会在宅医療サポートセンターは、和歌山市の委託業務として次の事業を実施しています。

 

在宅医療サポートセンターの業務

・在宅医療・介護連携に関する相談支援　　

・地域の医療・介護サービス資源の把握

・切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進

・医療・介護関係者の情報共有支援　　

・在宅医療・介護に関係する職種との連携強化

• 和歌山市医師会在宅医療サポートセンター（外部リンク）

在宅医療・介護連携推進センターについて

　在宅医療・介護連携推進センターは、地域の拠点として市内5か所に設置しており、それぞれ活動エリアにおいて、医療機関や介護関係機関がスムーズな連携を図れるよう、次の事業を実施しています。

在宅医療・介護連携推進センターの業務

・在宅医療・介護連携に関する相談支援

・地域の医療・介護の資源の把握（医療・介護関係機関の情報収集及びリスト・マップの作成と活用）

・医療・介護関係者の情報共有の支援（情報共有のためのツール作成、導入支援等）

・医療・介護関係者の研修（多職種連携についての討議、医療介護関係者に対する研修）

・地域住民への普及啓発（医療介護サービスについて講演会を開催、市民向けパンフレット等の作成）

• 和歌山市在宅医療・介護連携推進センター案内チラシ （PDF 1.2MB）

和歌山市在宅医療・介護連携推進センター一覧

• 和歌山市第1在宅医療・介護連携推進センター
• 和歌山市第2在宅医療・介護連携推進センター
• 和歌山市第3在宅医療・介護連携推進センター
• 和歌山市第4在宅医療・介護連携推進センター
• 和歌山市第5在宅医療・介護連携推進センター

在宅医療・介護連携推進センター主催講演会等のお知らせ

• 詳細はこちらをご覧ください。

在宅医療・介護連携推進事業における4つの場面を意識した具体的取組について

高齢者の状態像の変化と出来事のイメージ

在宅医療・介護連携推進事業の手引き　Ver.3からの引用

日常の療養支援

　医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者の方が、住み慣れた場所で在宅療養を継続できるように支援します。

　医師と介護支援専門員がスムーズな連携を図り、速やかに、必要な医療・介護サービスを提供できるように、医師と連絡可能な時間や方法等の情報ツールとして「ケアマネタイム」協力医療機関一覧表を作成しました。医師との連携にぜひご活用ください。

 

• 「ケアマネタイム」協力医療機関一覧表（R5.6現在） （PDF 578.0KB）

「ケアマネタイム」協力医療機関の新規・変更登録については、随時受けつけています。

　医療機関登録変更用紙に記入いただき、和歌山市医師会在宅医療サポートセンターあてに、ファクスで送付してください。

　　ファクス番号：073-427-1411

• 医療機関登録変更用紙 （Excel 19.8KB）
• 医療機関登録変更用紙 （PDF 239.5KB）

入退院支援

入退院の際に、医療機関とケアマネジャー等が情報を共有することで、在宅から病院、病院から在宅へのスムーズな移行ができるよう支援します。

入退院時の情報共有が円滑に進むよう、情報提供ツールとして平成29年3月に「わかやま市退院支援ルール」を策定し、令和2年10月に改訂しました。

わかやま市退院支援ルールの手引き　全体版（令和2年10月改訂版）

• わかやま市退院支援ルールの手引き（全体版） （PDF 1.0MB）

わかやま市退院支援ルールの手引き　分割版（令和2年10月改訂版）

• わかやま市退院支援ルールの手引き （PDF 405.0KB）
• 資料1　退院支援に用いる基準 （PDF 109.9KB）
• 資料2　入院時情報提供書（word） （Word 78.0KB）
• 資料3　退院支援情報提供書（word） （Word 69.5KB）
• 資料4　病院退院支援窓口一覧（PDF） （PDF 156.8KB）

急変時の対応

　医療・介護・消防（救急）が円滑に連携することによって、在宅で療養生活を送る医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者の方の急変時にも、本人の意思も尊重された対応を踏まえた適切な対応が行われるよう支援します。

その一助として、令和5年11月に「情報提供シート」が作成されました。

 「情報提供シート」には、急変時にご自身やご家族がどのような処置や治療を希望するかについて記載する箇所を設けています。

詳しくは、次のリンク先をご参照ください。

 

• 在宅医療・介護関連施設における「情報提供シート」の活用について

看取り

　市民の皆様が、在宅での看取り等について十分に認識・理解できるよう普及啓発を行います。また、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者の方が、人生の最終段階における望む場所での看取りを行えるように、医療・看護関係者が、対象者本人（意思を示せない場合は、家族）と人生の最終段階における意思を共有し、それを実現できるように支援します。

わたしの在り方ノート（エンディングノート）

もしものときのために準備をはじめましょう。

自分のため、家族のため、みなさんも今から書いてみませんか。

• わたしの在り方ノート （PDF 4.2MB）