障害福祉サービス事業等の指定・変更・休廃止等

1　障害福祉サービス事業等にかかる各種申請・届出

概要

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス、指定障害者支援施設、指定一般相談支援事業の指定にかかる各種申請及び届出

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

提出書類

お問い合わせください。

申請書

• 様式第1号　　指定申請書　（第2条関係） （Word 341.6KB）
• 様式第2号　　変更申請書　（第3条関係） （Word 112.5KB）

付表

• 指定（更新）に係る記載事項　付表様式一式（全事業分） （Excel 494.0KB）

指定にかかる届出

• 様式第3号　　変更届出書　（第5条関係） （Word 15.8KB）
• 様式第4号　　再開届出書　（第5条関係） （Word 34.0KB）
• 様式第5号　　廃止（休止）届出書　（第5条関係） （Word 36.0KB）
• 様式第6号　　指定辞退届出書　（第6条関係） （Word 35.0KB）

算定にかかる届出

• 様式第7号　　介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書　（第8条関係） （Word 60.5KB）
• 別紙1　（令和4年10月～）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 104.2KB）

添付書類

参考様式は「4　参考様式および体制・加算届出に関する書類」の項目をご覧ください。

事業開始届等

開始届・変更届・休廃止届

「3　事業開始届・変更届・休廃止届」の項目をご覧ください。

2　特定相談支援事業・障害児相談支援事業にかかる各種申請・届出

概要

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業および児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業の指定にかかる申請及び届出

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

提出書類

お問い合わせください。

申請書

• 様式第1号　　指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所指定申請書　（第2条関係） （Word 52.5KB）

付表

• 指定（更新）に係る記載事項　付表および付表別紙 （Excel 56.0KB）

指定にかかる届出

• 様式第2号　　変更届出書　（第4条関係） （Word 16.1KB）
• 様式第3号　　再開届出書　（第4条関係） （Word 34.5KB）
• 様式第4号　　廃止（休止）届出書　（第4条関係） （Word 36.0KB）

算定にかかる届出

• 様式第7号　　介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書　（第8条関係） （Word 60.5KB）
• 別紙1　　（計画相談）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 104.9KB）
• 別紙1　　（障害児相談）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 16.5KB）

添付書類

参考様式は「4　参考様式および体制・加算届出に関する書類」の項目をご覧ください。

事業開始届等

開始届・変更届・休廃止届

「3　事業開始届・変更届・休廃止届」の項目をご覧ください。

3　事業開始届・変更届・休廃止届

概要

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条、児童福祉法第34条に規定される事業開始届等

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

提出書類

お問い合わせください。

事業開始届等（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律）

• 様式第36号　　障害福祉サービス事業等開始届　（第43条関係） （Word 56.5KB）
• 様式第37号　　障害福祉サービス事業等変更届　（第43条関係） （Word 38.5KB）
• 様式第38号　　障害福祉サービス事業等休廃止届　（第43条関係） （Word 42.0KB）

添付書類

• 収支予算書　任意（参考様式） （Excel 41.0KB）
• 事業計画書　任意（参考様式） （Excel 142.0KB）

4　参考様式および体制・加算届出に関する書類

概要

各種申請又は届出において必要な添付書類の参考様式、加算届出に関する書類様式

指定・変更等にかかる添付書類の参考様式

• 参考様式1　　平面図　 （Excel 99.5KB）
• 参考様式2　　設備・備品等一覧表　 （Excel 47.0KB）
• 参考様式3　　経歴書　 （Excel 27.0KB）
• 参考様式4　　実務経験証明書　 （Excel 35.5KB）
• 参考様式5　　実務経験見込証明書　 （Excel 34.5KB）
• 参考様式6　　利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要　 （Excel 32.0KB）
• 参考様式7　　指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等　 （Excel 23.0KB）
• 参考様式8　　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書　 （Excel 31.5KB）
• 参考様式8-1　　指定一般相談支援事業者の指定に係る誓約書　 （Excel 42.0KB）
• 参考様式8-2・8-3　　指定特定・障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書　 （Excel 57.5KB）
• 参考様式9　　役員等名簿　 （Excel 35.0KB）
• 参考様式10　　建物の構造概要　 （Excel 26.0KB）
• 参考様式11　　社会保険等への加入状況について （Word 24.3KB）
• 参考様式13　　一般就労移行実績 （Excel 54.0KB）
• 参考様式14　　利用者の推定数と従業者（就労定着支援員）の員数 （Excel 31.3KB）
• 参考様式15　　就労定着支援員の基本報酬に係る計算式 （Excel 33.9KB）
• 参考様式16　　協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要 （Excel 40.5KB）
• 参考様式17　　メールアドレス等登録（変更）届出書 （Word 15.7KB）

算定に係る体制等および加算届出に関する書類

• 加算届に必要な書類一覧（令和5年4月改定） （Excel 202.0KB）
• 別紙1　（令和4年10月～）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表　 （Excel 104.2KB）
  令和4年10月サービス提供分以降の体制等状況一覧表の様式はこちらを使用してください。
• 別紙2　　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表・組織図 （Excel 129.5KB）
• 別紙2-1　　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表・組織図　 （Excel 64.5KB）
• 別紙3-1　　特定事業所加算に係る届出書（居宅介護事業所）　 （Excel 49.0KB）
• 別紙3-2　　特定事業所加算（重度訪問介護）　 （Excel 45.0KB）
• 別紙3-3　　特定事業所加算に係る届出書（行動援護事業所）　 （Excel 42.0KB）
• 別紙3-4　　特定事業所加算に係る届出書（同行援護事業所）　 （Excel 42.0KB）
• 別紙4　　人員配置体制加算に関する届出書（療養介護）　 （Excel 30.0KB）
• 別紙5　　人員配置体制加算に関する届出書（生活介護）　 （Excel 13.4KB）
• 別紙6　　延長支援加算体制届出書　 （Excel 21.5KB）
• 別紙7－1・7－2　　福祉専門職員配置等加算に関する届出書　 （Excel 23.3KB）
• 別紙8　　食事提供体制加算に係る体制　 （Excel 26.5KB）
• 別紙9-1・9-2　　送迎加算に関する届出書　 （Excel 67.3KB）
• 別紙10　　視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況　 （Excel 22.5KB）
• 別紙11　　緊急短期入所体制確保加算に関する届出書　 （Excel 16.0KB）
• 別紙12　　重度障害者支援加算（1）に関する届出書（施設入所支援）　 （Excel 34.0KB）
• 別紙12-2　　重度障害者支援加算（2）に関する届出書（施設入所支援）　 （Excel 26.5KB）
• 別紙13　　夜勤職員配置体制加算に関する届出書（施設入所支援）　 （Excel 18.5KB）
• 別紙14　　夜間看護体制加算に関する届出書（施設入所支援）　 （Excel 21.0KB）
• 別紙15　　共同生活援助に係る体制　 （Excel 31.0KB）
• 別紙18　　共同生活援助における単身生活移行の状況　 （Excel 21.5KB）
• 別紙19　　通勤者生活支援加算に係る体制（GH）　 （Excel 25.5KB）
• 別紙20　　短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制　 （Excel 25.0KB）
• 別紙21　　看護職員配置加算に係る届出書（生活訓練・宿泊型自立訓練）　 （Excel 28.0KB）
• 別紙22　　地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制（宿泊型自立訓練）　 （Excel 29.5KB）
• 別紙23　　夜間支援等体制加算届出書（宿泊型自立訓練）　 （Excel 80.0KB）
• 別紙24　　実務経験及び研修証明書　 （Excel 62.5KB）
• 別紙26　　施設外支援実施状況（移行準備支援体制加算に係る届出書）　　 （Excel 35.5KB）
• 別紙27　　就労移行体制加算に関する届出書（生活介護・自立訓練・就労継続支援） （Excel 18.5KB）
• 別紙28-1・28-2　　障害基礎年金1級を受給する利用者の状況・割合（重度者支援体制加算に係る届出書） （Excel 71.0KB）
• 別紙29　　共同生活援助の世話人配置区分に関する届出書　 （Excel 30.5KB）
• 別紙30　　地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書　 （Excel 32.5KB）
• 別紙31　　平均障害支援区分の算出　 （Excel 62.5KB）
• 別紙32　　平均利用者算定表　 （Excel 50.5KB）
• 別紙33　　栄養マネジメント加算に関する届出書　 （Excel 41.5KB）
• 別紙36　　夜間支援等体制加算届出書（GH）　 （Excel 60.4KB）
• 別紙37　　医療連携体制加算（7）【短期入所については医療連携体制加算（9）に関する届出書 （Excel 17.2KB）
• 別紙38　　重度障害者支援加算（短期入所）　 （Excel 27.0KB）
• 別紙39　　目標工賃達成指導員対象施設の配置状況　 （Excel 60.0KB）
• 別紙41　　特定事業所加算に係る届出書、計画相談支援・障害児相談支援における特定事業所加算に係る基準の順守状況に関する記録（保存用）　 （Excel 37.4KB）
• 別紙42　　重度障害者支援加算（共同生活援助）　 （Excel 35.0KB）
• 別紙43　　就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 220.5KB）
• 別紙43－2　【就労継続支援A型】スコア公表様式及び地域連携活動実施状況報告書 （Excel 91.9KB）
• 別紙44　　賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書 （Excel 13.5KB）
• 別紙45　　就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 59.5KB）
• 別紙46　　就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 60.4KB）
• 別紙47　　就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 65.2KB）
• 別紙48　　就労定着実績体制加算に関する届出書（就労定着支援） （Excel 18.8KB）
• 別紙49　　重度障害者支援加算に関する届出書（生活介護） （Excel 12.8KB）
• 別紙50　　看護職員配置加算に関する届出書（共同生活援助） （Excel 12.8KB）
• 別紙51　　夜勤職員加配加算に関する届出書（日中サービス支援型） （Excel 12.1KB）
• 別紙52　　個別計画訓練支援加算に関する届出書 （Excel 13.6KB）
• 別紙53　　社会生活支援特別加算に係る届出書 （Excel 14.4KB）
• 別紙54　　精神障害者地域移行特別加算に関する届出書 （Excel 13.1KB）
• 別紙55　　強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書 （Excel 16.0KB）
• 別紙56　　地域移行支援サービス費（1）（2）に係る届出書 （Excel 16.8KB）
• 別紙57　　体制加算に係る届出書（相談支援事業所）、計画相談支援・障害児相談支援における各支援体制加算に係る基準の順守状況に関する記録（保存用）. （Excel 35.6KB）
• 別紙58　　サービス管理責任者配置等加算に関する届出書（平成30年4月以降）（生活介護・自立支援（機能訓練）・自立支援（生活訓練）） （Excel 13.8KB）
• 別紙59　　医療的ケア対応支援加算に関する届出書 （Excel 17.8KB）
• 別紙60　　強度行動障害者体験利用加算に係る届出書 （Excel 19.0KB）
• 別紙61　　ピアサポート体制加算に関する届出書 （Excel 19.2KB）
• 別紙62　　居住支援連携体制加算に関する届出書 （Excel 15.4KB）
• 別紙63　　【単独】相談支援機能強化型体制に係る届出書（相談支援事業所） （Excel 21.2KB）
• 別紙64　　【協働】相談支援機能強化型体制に係る届出書（相談支援事業所） （Excel 23.9KB）
• 別紙65　　主任相談支援専門員配置加算に係る届出書（相談支援事業所） （Excel 19.0KB）
• 別紙66　特定事業所加算（様式） （Excel 94.6KB）
• 様式1　　就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書　 （Word 28.0KB）
• 様式2　　就労継続支援A型事業利用者負担減免措置休止届出書　 （Word 28.5KB）
• 様式3　　就労継続支援A型事業利用者負担減免措置変更届出書　 （Word 29.5KB）
• 様式4　　利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービスなどに係る（変更）届出書　 （Excel 55.0KB）
• 様式5　　短時間利用減算報告書（就労継続支援A型）【平成27年9月まで】　 （Excel 103.5KB）
• 様式6、様式7　　平均利用時間算定除外届出書、短時間利用減算報告書（就労継続支援A型）【平成27年10月から】　　 （Excel 152.5KB）
• 様式8　　計画相談支援各種加算　記録様式（保存用） （Excel 53.5KB）
• 参考様式　　医療的ケア対応支援加算（グループホーム） （Excel 40.5KB）
• 参考様式　　地域居住支援体制強化加算（自立生活援助・地域移行・地域定着） （Excel 49.5KB）
• 参考様式　　日常生活支援情報提供加算（自立生活援助・地域定着） （Excel 59.0KB）
• 参考様式　　栄養マネジメント加算、経口移行加算、経口維持加算、口腔衛生管理体制加算及び口腔衛生管理加算に関する様式例 （Excel 90.4KB）
• 参考様式　　リハビリテーション加算に関する様式例 （Excel 104.0KB）
• 参考様式　　支援計画シート＆支援手順書 兼 記録用紙 （Word 44.0KB）
• （記入例）　支援計画シート＆支援手順書 兼 記録用紙 （PDF 195.2KB）

6　業務管理体制の整備に関する事項の届出

• 指定障害福祉サービス事業者等の業務管理体制の整備に係る届出について

7　介護給付費等の請求にかかる処遇改善加算、特定処遇改善加算及びベースアップ等加算

概要

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス、指定障害者支援施設の介護給付費ににかかる処遇改善加算、特定処遇改善加算及びベースアップ等加算

受付場所

和歌山市役所　障害者支援課（東庁舎1階）

提出書類

下記ページをお読みになり、必要書類を提出してください。

• 令和5年度福祉・介護職員処遇改善加算等の届出について

8　運営規程の例

概要

各種申請又は届出において必要な運営規程の例

在宅福祉サービス

• 居宅介護等訪問系サービス （Word 53.0KB）
• 重度障害者等包括支援 （Word 43.0KB）
• 短期入所 （Word 37.0KB）
• 共同生活援助（介護サービス包括型） （Word 42.0KB）
• 共同生活援助（外部サービス利用型） （Word 49.0KB）
• 一般相談支援事業 （Word 159.6KB）
• 特定・障害児相談支援事業 （Word 192.4KB）

施設福祉サービス

• 就労継続支援A型 （Word 59.0KB）
• 就労継続支援B型 （Word 55.5KB）
• 就労移行支援 （Word 187.0KB）
• 就労定着支援 （Word 52.5KB）
• 自立生活援助 （Word 56.0KB）
• 障害者支援施設 （Word 258.4KB）
• 生活介護 （Word 184.9KB）
• 自立訓練（生活訓練） （Word 173.3KB）

9　その他

概要

その他参考様式

• 居宅介護等契約書（例） （Word 44.5KB）
• 居宅介護等重要事項説明書（例） （Word 111.0KB）
• 通所事業所等契約書（例　A型暫定あり） （Word 62.0KB）
• 通所事業所等契約書（例　B型） （Word 61.5KB）
• 通所事業所等重要事項説明書（例） （Word 125.0KB）
• 契約書についての留意事項 （Word 32.0KB）
• サービス提供記録について （Excel 328.5KB）
• 個人情報使用同意書 （Word 39.5KB）
• 代理受領通知 （Excel 42.5KB）
  ※ピンク色の部分を適宜変更してご利用ください
• 事故報告書 （Excel 50.5KB）
• 苦情等対応記録 （Excel 41.5KB）
• 一般就労届出書 （Excel 41.0KB）
• 【障害者用】身体拘束等の適正化のための指針（作成例） （Word 68.1KB）
• 【障害児用】身体拘束等の適正化のための指針（作成例） （Word 68.2KB）