介護保険介護（予防）サービス費等支給申請書（償還払用）
- 申請届出書類名
- 介護保険介護（予防）サービス費等支給申請書（償還払用）
- 概要説明
- 利用者が一旦サービス費用の全額を支払い、その後に保険給付分の支払いを受ける場合に申請が必要です。
- 必要なもの
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- 介護保険介護（予防）サービス費等支給申請書（償還払用）（別記様式第21号）
- 領収証
- サービス提供証明書
（注）国保連合会に請求する際の「介護給付費明細書」でも受付します。その場合は、事業所名称の右に事業所印を押印してください。
公金受取口座を利用して振込を希望される場合、別途添付書類が追加で必要となります。
- 手数料等
- 不要
- 受付窓口
- 介護保険課
- 備考
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 介護保険課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話：073-435-1190 ファクス：073-435-1296
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