居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

申請届出書類名

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

概要説明

要介護被保険者（場合によっては要支援被保険者）がケアマネジャー（介護支援専門員）に居宅サービス計画書（ケアプラン）の作成を依頼する場合に届出が必要です。

必要なもの

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（別記様式第30号又は別記様式第30号の2）
• 介護保険被保険者証（介護認定申請中の場合は不要です）

手数料等

不要

受付窓口

介護保険課

備考

【注意】

• 介護保険サービスの利用を開始する日を含む月が終了するまでに届出をしてください。（原則、月をまたいでの遡り受付はしません。）
• 基本的には窓口での受付となります。
• 届出がない場合、介護サービスに係る費用を一旦全額自己負担していただくことがあります。
• 要支援被保険者は、基本的には届出は必要ありませんが、小規模多機能型サービスを利用する場合は届出が必要ですのでご注意ください。

小規模多機能型居宅介護事業者・複合型サービス事業者以外

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（別記様式第30号の2） （Word 41.0KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（別記様式第30号の2） （PDF 89.4KB）
• 【記入例】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（別記様式第30号の2） （PDF 124.6KB）

小規模多機能型居宅介護事業者・複合型サービス事業者

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護事業者・複合型サービス事業者用）（別記様式第30号） （Word 42.5KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護事業者・複合型サービス事業者用）（別記様式第30号） （PDF 107.6KB）
• 【記入例】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護事業者・複合型サービス事業者用）（別記様式第30号） （PDF 144.0KB）

 

(注)届出には被保険者の個人番号が必要です。詳しくは下記リンクをご参照ください。

• 個人番号の記載が必要な申請の本人確認について