社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

申請届出書類名

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

概要説明

低所得で生計が困難な方に対して、介護保険サービスを行う社会福祉法人等がその役割の一環として、利用者負担額を軽減するものです。
また、法人が軽減の際に負担した費用の一部を、公費（市・県・国）で助成します。
減額の希望をされる場合は、申請書の提出が必要です。軽減対象者の要件や軽減の割合等は、「社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業について」を参照してください。

必要なもの

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請に係る収入・資産等申告書（生活保護受給者の場合は不要）
• 添付資料（生活保護受給者の場合は不要）

1. 　申請者及びその属する世帯全員の収入状況がわかるものの写し
2. 　世帯全員の預貯金等の状況がわかるものの写し
3. 　国民健康保険証など、加入している医療保険被保険者証の写し

手数料等

不要

受付窓口

介護保険課

備考

申請される介護保険被保険者の認印が必要です。
後日、申請結果を郵便でお知らせします。

• 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業について （Word 52.5KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（別記様式第1号） （Word 47.0KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（生活保護受給者用）（別記様式第1号） （Word 42.5KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請に係る収入・資産等申告書 （Word 48.5KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請に係る収入・資産等申告書 （PDF 170.7KB）