介護保険負担限度額認定申請書

 

ページ番号1000738  更新日 令和4年5月27日 印刷 

申請届出書類名
介護保険負担限度額認定申請書
概要説明
施設サービスを利用したとき又は短期入所生活(療養)介護(ショートステイ)を利用したとき、介護サービス費の1割(一定以上の所得がある方は2割)に加え、居住費、食費、日常生活費などが利用者負担になります。所得が低い方に対しては、居住費と食費について、所得に応じた自己負担の上限額(限度額)が定められており、これを超える利用者負担はありません。超えた分は「特定入所者介護サービス費」として介護保険からサービス事業所に支給されます。
減額の希望をされる場合は、申請書の提出が必要です。
申請に必要なもの
介護保険負担限度額認定申請書及び同意書
添付書類(預貯金等の確認用)

申請される介護保険被保険者の認印
(配偶者が有る場合は、配偶者の認印も必要です。)

(注)本人及び配偶者分の預貯金等の確認が必要となります。配偶者は世帯分離している場合でも、課税状況及び預貯金等の確認が必要となりますのでご注意ください。
手数料等
不要
受付窓口
介護保険課
備考

後日、申請結果を郵便でお知らせします。
負担限度額の制度については下記リンクをご覧ください。

ダウンロード

(注)申請には被保険者及び配偶者の個人番号が必要です。詳しくは下記リンクをご参照ください。

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このページに関するお問い合わせ

健康局 保険医療部 介護保険課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1190 ファクス:073-435-1296
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。新しいウィンドウで開きます