居宅介護（予防）福祉用具購入費支給関係書

申請届出書類名

居宅介護（予防）福祉用具購入費支給関係書

概要説明

介護保険要介護（要支援）被保険者が、指定を受けた福祉用具販売事業者から、支給対象の特定福祉用具を購入した場合に一年度（4月1日～翌年3月31日）で10万円を上限に、購入費のうち利用者負担の割合分（1割、2割又は3割）を除いた金額が支給されます。
対象福祉用具、支給方法等は「居宅介護（予防）福祉用具購入費の支給について」を参照してください。

必要なもの

• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書

（注）受領委任払（別記様式第7号）又は償還払い（別記様式第26号）のどちらか

• 領収書
• 購入した福祉用具のパンフレットその他購入した福祉用具の概要を記載したもの
• 特定福祉用具が必要な理由書（介護支援専門員等が作成）

（注）居宅サービス計画に当該申請に係る福祉用具が必要な理由が記載されている場合は、居宅サービス計画の写しでも可

• 登録事業者の作成した排泄予測支援機器確認調書

（注）排泄予測支援機器の購入費の申請時のみ必要

• 要介護者の膀胱機能が確認できる以下のいずれかの書類

　・介護認定審査における主治医の意見書

　・サービス担当者会議等における医師の所見

　・介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見

　・個別に取得した医師の診断書等

（注）排泄予測支援機器の購入費の申請時のみ必要

手数料等

不要

受付窓口

介護保険課

備考

 

• 居宅介護（予防）福祉用具購入費の支給について （PDF 141.7KB）
• 別紙　居宅介護（予防）福祉用具購入費の支給に係る特定福祉用具の種目 （PDF 129.3KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任）（別記様式第7号） （Excel 18.2KB）
• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（別記様式第26号） （Word 22.6KB）
• 福祉用具購入理由書（別記様式第8号） （PDF 99.2KB）
• 排泄予測支援機器確認調書（別記様式第9号） （Word 17.4KB）
• 受領委任払制度について （PDF 102.6KB）
• 受領委任払による特定福祉用具購入費の支給の流れ （PDF 111.0KB）