市民税課税世帯等の居住費・食費の軽減が認められる特例の認定申請書

申請届出書類名

市民税課税世帯等の居住費・食費の軽減が認められる特例の認定申請書

概要説明

市民税課税の高齢夫婦世帯等で、一定の条件を満たしている場合に負担限度額が認定される場合があります。
減額の希望をされる場合は、申請書の提出が必要です。

必要なもの

介護保険負担限度額認定申請書（特例）及び同意書

添付書類（預貯金等の確認用）

申請される介護保険被保険者の認印
（配偶者が有る場合は、配偶者の認印も必要です。）

（注）本人、配偶者、同一世帯員分の預貯金等の確認が必要となります。配偶者は世帯分離している場合でも、預貯金等の確認が必要となりますのでご注意ください。

手数料等

不要

受付窓口

介護保険課

備考

後日、申請結果を郵便でお知らせします。

市民税課税世帯等の居住費・食費の軽減が認められる特例の制度については下記リンクをご覧ください

• 低所得者が施設サービスやショートステイを利用する場合の食費・居住費（滞在費）の軽減制度【負担限度額認定（特定入所者介護サービス費）】

ダウンロード

• 介護保険負担限度額認定申請書（特例） （Excel 71.0KB）
• 【記入例】介護保険負担限度額認定申請書（特例） （Excel 111.0KB）
• 添付書類について （Excel 24.0KB）

(注)申請には被保険者及び配偶者の個人番号が必要です。詳しくは下記リンクをご参照ください。

• 個人番号の記載が必要な申請の本人確認について