事前に提出すべき書類の様式等一覧

• 必要なものをダウンロード又は印刷してご利用ください。
• 障害福祉サービスの種類やその事業所又は施設を設置する法人の種類に応じて、様式が異なる場合がありますので、ご注意ください。
• 実地指導の事前に提出すべき書類については、下の「自己点検調書」と「事前提出資料」の両方が必要です。
• 提出書類については、全てA4判でご提出ください。
• ホッチキス留めせずにクリップ留めでご提出ください。

自己点検調書

（注）1「利用者処遇」と2「管理・会計」の両方が必要です。
 

1.利用者処遇

（1）障害福祉サービス事業所

• ア　生活介護、自立訓練（機能訓練・生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援（A型・B型）、就労定着支援、自立生活援助 （Word 452.5KB）
• イ　共生型生活介護、共生型自立訓練（機能訓練・生活訓練） （Word 298.5KB）
• ウ　療養介護 （Word 208.0KB）
• エ　居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、共生型居宅介護、共生型重度訪問介護 （Excel 85.0KB）
• オ　短期入所、共生型短期入所 （Excel 95.5KB）
• カ　共同生活援助（グループホーム） （Excel 132.0KB）

（2）障害者支援施設

• 障害者支援施設 （Word 348.5KB）

（3）相談支援事業所

• ア　一般相談支援（地域移行支援、地域定着支援） （Excel 104.5KB）
• イ　計画相談支援、障害児相談支援 （Excel 117.5KB）

（4）障害児通所支援事業所

• ア　児童発達支援センター （Excel 346.0KB）
• イ　児童発達支援センターを除く （Excel 206.5KB）

2.管理・会計

• （1）　社会福祉法人が設置する生活介護、共生型生活介護、自立訓練（機能訓練・生活訓練）、共生型自立訓練（機能訓練・生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援（A型・B型）、療養介護、共同生活援助、就労定着支援、自立生活援助の事業所、障害者支援施設及び児童発達支援センター （Word 311.0KB）
• （2）　社会福祉法人以外が設置する生活介護、共生型生活介護、自立訓練（機能訓練・生活訓練）、共生型自立訓練（機能訓練・生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援（A型・B型）、療養介護、共同生活援助、就労定着支援、自立生活援助の事業所 （Word 270.5KB）
• （3）　管理のみ（居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、共生型居宅介護、共生型重度訪問介護、短期入所、共生型短期入所、相談支援、障害児通所支援（児童発達支援センターを除く）の事業所） （Word 160.5KB）

事前提出資料

• 1　障害福祉サービス事業所（生活介護、共生型生活介護、自立訓練（機能訓練・生活訓練）、共生型自立訓練（機能訓練・生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援（A型・B型）、療養介護、就労定着支援、自立生活援助）及び障害者支援施設 （Excel 632.5KB）
• 1の記入例等　（注）1を記入される際は、必ずご覧ください。 （Excel 280.5KB）
• 2　障害福祉サービス事業所（居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、共生型居宅介護、共生型重度訪問介護） （Excel 149.0KB）
• 3　障害福祉サービス事業所（短期入所、共生型短期入所） （Excel 116.0KB）
• 4　障害福祉サービス事業所（共同生活援助（グループホーム）） （Excel 233.5KB）
• 5　相談支援事業所（一般相談支援（地域移行支援、地域定着支援）、計画相談支援、障害児相談支援） （Excel 158.5KB）
• 6　障害児通所支援事業所（児童発達支援センター） （Excel 261.5KB）
• 7　障害児通所支援事業所（児童発達支援センターを除く） （Excel 66.0KB）

改善結果報告

実地指導において、文書により指導を受けた事業所は、次の様式をダウンロードして改善結果の内容を報告してください。

• 改善結果報告書（様式） （Word 30.0KB）
• 改善結果報告書（見本） （Word 35.5KB）
• 就労継続支援A型事業所　経営改善計画書及びスケジュール表（令和5年度用） （Excel 35.7KB）