変更・廃止・休止・再開・指定辞退に関する届出

介護保険法に基づく次の事業を行う事業者は、法令に定める事項等に変更が生じた場合や、事業の廃止・休止・再開、指定の辞退をする場合は、和歌山市長に変更届出、廃止・休止・再開届出、指定辞退届出等を行う必要があります。変更、廃止、休止、指定辞退、再開の際は、所定の各届出様式に必要な添付書類を添えて提出してください。
各届出書及び添付書類については、サービスの種類ごとに作成して提出してください。ただし、居宅サービス等と介護予防サービス・第1号事業を一体的に運営している場合は、各届出様式及び添付書類は同一のものでかまいません。（運営規程等それぞれ個別にあるものは除きます。）

※一体的に運営する通所介護と第1号通所事業の届出等、届出書の様式が異なる場合であっても、重複する添付書類について省略できる場合があります。詳細は下記の文書ファイルをご確認ください。

• 第1号訪問事業、第1号通所事業を実施する事業所における申請・届出等書類の取扱いについて （PDF 118.4KB）

提出期限

提出先

〒640-8511　和歌山市七番丁23番地
和歌山市　指導監査課　介護事業所指定班

提出部数

2部（1部は事業所の控えとしてお返しします。）

提出方法

原則、提出先に持参又は郵送により提出してください。

郵送の場合

変更（廃止・休止・指定辞退・再開）届出書2部及びその他の書類（各1部）を簡易書留又はレターパックなど配達状況が確認できる方法で送付してください。

• 提出分以外に必ず申請者において控えを保管しておいてください。
• 各種届出書に受付印を押印したものを送付するための返信用封筒（必ずあて先を記入し、必要金額分の切手を貼付）を同封してください。

1　変更

事業所の名称及び所在地など介護保険法施行規則で定める事項に変更があった場合は、変更の日から10日以内に変更届出書の提出が必要となります。
変更を必要とする場合を下記のリンク【サービス別一覧】で確認してください。変更届出が必要な場合は、変更届出書に【変更届出書添付書類一覧表】で確認した書類を添付の上、提出期限までに提出してください。

• サービス別一覧 （Word 119.0KB）

変更届出書　添付書類一覧表

変更届出については、変更届出書に加えて、変更事項に応じた添付書類が必要となります。下記一覧表を参考に必要な書類を添付して提出してください。

（注1）下記の添付書類は主なものですので、他の添付書類が必要になる場合があります。
（注2）添付書類のうち写しの場合の原本証明は不要です。
（注3）サービス種類によっては、別途変更申請等が必要になる場合があります。

※備考

1. 当該変更事項に係る記載がある場合のみ。
2. 複数の事業所の指定を受けている法人であっても、独自参考様式「事業所一覧」を添付していただくことにより、事業所ごとに変更届出書を提出していただく必要はありません。
3. （介護予防）小規模多機能型居宅介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護及び看護小規模多機能型居宅介護の場合で、法人の代表者以外のサービス部門の責任者等を「代表者」とする場合。
4. 管理者に資格要件がある場合のみ。
5. 人員に関する変更がある場合のみ。ただし定員増加の場合は、変更がない場合でも勤務形態一覧表が必要です。
6. 勤務形態一覧表は変更日の属する月のものを提出。人員基準で定められている従業者全員を記載すること。
7. 資格証（研修修了証書）の写しについて、資格証（研修修了証書）の姓が結婚等で現在の姓と異なっている場合は、戸籍抄本又は免許証の裏書き、年金手帳などの写しを添付してください。
8. 姓、住所または職名（代表者のみ）の変更のみの場合は、誓約書は不要。
9. 訪問事業責任者については不要。
10. （介護予防）訪問看護、（介護予防）認知症対応型通所介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、(地域密着型)介護老人福祉施設の場合のみ。
11. （介護予防）認知症対応型共同生活介護において、介護支援専門員でない者を計画作成担当者とする場合のみ。

• 【和歌山市独自様式】印刷用（変更届出書　添付書類一覧表） （Excel 38.5KB）

• 運営規程の「従業者の職種、員数及び職務の内容」等に係る変更届出書の提出について（R4.5.18通知） （PDF 258.1KB）

加算等の届出に変更がある場合

期日までに介護給付費算定に係る届出書等を提出してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出

2　介護老人保健施設・介護医療院の変更申請について（変更事前協議）

介護老人保健施設及び介護医療院については、変更の際に事前協議が必要な場合がありますので、事前にご相談ください。また、建物又は構造設備の変更に係るものに限り、変更許可申請手数料が必要となります。

下記の様式を参照

3　廃止・休止・指定辞退

事業所を廃止、休止及び指定辞退する場合は、廃止・休止・指定辞退届出書を提出してください。
休止する場合において、事業の再開の見込みがないときは、休止の届出書ではなく廃止の届出書を提出してください。
また、補助金等の交付を受けて開設した事業所を廃止又は休止する場合は、事前にご相談ください。
（注）廃止・休止・辞退理由等により、添付書類が必要になることがありますので、個別にお問い合わせください。

下記の様式を参照

4　再開

休止していた事業所を再開したときは、再開届出書に当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付して提出してください。再開の状況等により、添付書類が必要になることがありますので、事業を再開する場合は事前にご相談ください。

下記の様式を参照

5　みなし指定辞退

医療機関（病院、診療所、薬局、介護老人保健施設等）がみなし指定を辞退するときは、指定を不要とする旨の申出書を提出してください。

下記の様式を参照

様式

• 各種申請・届出書類等様式集