介護給付費算定に係る届出等様式集

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表等

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅・施設）（Excel 25.0KB）
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）（Excel 25.8KB）
↑←←居宅介護支援・地域密着型通所介護はこちら
（別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（予防給付型サービス）（Excel 44.0KB）
↑←←予防給付型サービスはこちら（介護予防・日常生活支援総合事業）

介護給付費算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表

（別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅・施設・居宅介護支援）（Excel 745.5KB）
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（Excel 90.5KB）
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（密着型サービス）（Excel 387.0KB）
↑←←地域密着型通所介護はこちら
（別紙1-4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（予防給付型サービス）（Excel 26.1KB）
↑←←予防給付型サービスはこちら（介護予防・日常生活支援総合事業）

その他

サービスごとの添付書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、サービスの種類ごとに添付書類が異なります。
該当するサービスのリンク先から提出書類を確認し、必要な申請書類を準備してください。

居宅サービス・介護予防サービス・予防給付型サービス（総合事業）

居宅介護支援

居宅介護支援の介護給付費算定に係る体制等に関する届出

施設サービス

地域密着型（介護予防）サービス

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について

※記載例のある様式については、記載例を確認の上、また、計画書と実績報告書については、ワークシートの「はじめに」に記載されている入力手順に沿って、作成してください。

【各加算率、各キャリアパス要件、各職場環境要件について】

【別紙1】（PDF 220.5KB）

【計画書】別記様式2－1、別記様式2－2、別記様式2－3、別記様式2－4

【別紙様式2】計画（令和5年度　入力用）（Excel 344.0KB）
新規事業所開設、加算の追加または加算区分の変更の場合、この様式を使用ください。
【別紙様式2】計画（令和5年度　記入例・和歌山市版）（Excel 350.2KB）
計画書の作成の際、記入例を参考にしてください。

【変更届出書】※必要に応じて変更後の処遇改善等計画書一式を添付すること。

【別紙様式4】変更に係る届出書（Excel 22.3KB）

【実績報告書】

令和5年度の介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書

令和5年度中に処遇改善加算等を取下げまたは事業所の廃止や休止により、法人内において処遇改善加算等の取得が終了した場合は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに実績報告書を提出していただくことになります。

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書（Excel 185.5KB）
令和5年度の実績報告書の作成は、この様式を使用ください。
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書　記載例（Excel 188.4KB）
実績報告書の記載例となります。作成の際には、参考にしてください。
チェックシート（Excel 23.3KB）
実績報告書に添付し提出をお願いします。

※届出の詳細につきましては、下記リンク先をご参照ください。

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について

【特別事情届出書】

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このページに関するお問い合わせ

健康局　保険医療部　指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話：073-435-1319　ファクス：073-435-1320
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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