介護給付費算定に係る届出等様式集

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表等

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅・施設） （Excel 25.0KB）
• （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援） （Excel 25.8KB）
  ↑←←居宅介護支援・地域密着型通所介護はこちら
• （別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（予防給付型サービス） （Excel 44.0KB）
  ↑←←予防給付型サービスはこちら（介護予防・日常生活支援総合事業）

介護給付費算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表

• （別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅・施設・居宅介護支援） （Excel 167.3KB）
• （別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） （Excel 90.5KB）
• （別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（密着型サービス） （Excel 76.1KB）
  ↑←←地域密着型通所介護はこちら
• （別紙1-4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（予防給付型サービス） （Excel 26.1KB）
  ↑←←予防給付型サービスはこちら（介護予防・日常生活支援総合事業）

その他

• （別紙5）割引届出（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 15.6KB）
• （別紙5-2）割引届出（密着型サービス・密着型介護予防サービス） （Excel 16.9KB）
• （別紙37）割引届出（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 19.5KB）

サービスごとの添付書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、サービスの種類ごとに添付書類が異なります。
該当するサービスのリンク先から提出書類を確認し、必要な申請書類を準備してください。

居宅サービス・介護予防サービス・予防給付型サービス（総合事業）

• 訪問介護・予防給付型訪問サービスの介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）訪問入浴介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）訪問看護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）訪問リハビリテーションの介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）居宅療養管理指導の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 通所介護・予防給付型通所サービスの介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）通所リハビリテーションの介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）特定施設入居者生活介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）福祉用具貸与の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）短期入所生活介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）短期入所療養介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出

居宅介護支援

• 居宅介護支援の介護給付費算定に係る体制等に関する届出

施設サービス

• 介護老人福祉施設の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 介護老人保健施設の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 介護療養型医療施設の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 介護医療院の介護給付費算定に係る体制等に関する届出

地域密着型（介護予防）サービス

• 夜間対応型訪問介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）認知症対応型通所介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 地域密着型特定施設入居者生活介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 看護小規模多機能型居宅介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 地域密着型通所介護・予防給付型通所サービスの介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について

※記載例のある様式については、記載例を確認の上、また、計画書と実績報告書については、ワークシートの「はじめに」に記載されている入力手順に沿って、作成してください。

※届出の詳細につきましては、下記リンク先をご参照ください。

• 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について

【各加算率、各キャリアパス要件、各職場環境要件について】

• 【別紙1】 （PDF 233.7KB）

【計画書】別記様式2－1、別記様式2－2、別記様式2－3

※旧様式＜令和4年9月30日まで＞

• 【別紙様式2】計画（入力用） （Excel 325.2KB）
• 【別紙様式2】計画（記入例・和歌山市版（補助金部分非対応）） （Excel 332.1KB）

※新様式＜令和4年10月1日以降＞

• 【別紙様式2】計画（入力用　令和4年10月1日以降　ベースアップのみ） （Excel 297.6KB）
  ※令和4年度介護職員（等特定）処遇改善計画書を既に提出している事業者様におかれましては、同計画の記載は不要であるため、この様式を使用ください。
• 【別紙様式2】計画（入力用　令和5年度） （Excel 298.6KB）
  ※令和4年10月1日以降、新規事業所開設等で介護職員（等特定）処遇改善等加算を取得する場合も、この様式を使用ください。
• 【処遇改善記入要領】 （PDF 2.1MB）
  ※令和4年度に処遇改善加算・特定加算を既に取得済みであり、令和4年 10 月から新たに取得する加算がベースアップ等加算のみである事業所・施設向け
• 【別紙様式2】計画（記入例・和歌山市版　令和4年10月1日以降　ベースアップのみ） （Excel 306.0KB）
• 【別紙様式2】計画（記入例・和歌山市版　令和5年度） （Excel 303.0KB）
  ※令和4年10月1日以降、新規事業所開設等で処遇改善等加算を取得等する場合は、「【別紙様式2】計画（記入例・和歌山市版　令和5年度）」記入例を参考にしてください。

【変更届出書】※必要に応じて変更後の処遇改善等計画書一式を添付すること。

• 変更に係る届出書 （Excel 22.6KB）

【実績報告書】チェックリスト、別記様式3－1、別記様式3－2、その他参考

　※次に該当する事業者様におかれましては、実績報告書をそれぞれに分けて提出をいただきますよう

　　お願いします。

　　（1）処遇改善加算と特定処遇改善加算の賃金改善実施期間が異なる事業者様

　　（2）複数の事業所を運営している事業者様の中で特定処遇改善加算を取得し賃金改善を実施

　　　　　しているうち、一部の事業所において特定処遇改善加算を取得していない事業者様

• 令和3年度介護職員（等特定）処遇改善加算実績報告用チェックリスト （Excel 16.5KB）
• 【別紙様式3】実績（入力用） （Excel 153.7KB）
• 【別紙様式3】実績（記入例・和歌山市版） （Excel 156.7KB）
• 【参考様式（1）・提出不要】実績報告書記載金額等に係る積算根拠資料（処遇のみ） （Excel 37.4KB）
• 【参考様式（2）・提出不要】実績報告書記載金額等に係る積算根拠資料（両算定の場合） （Excel 54.8KB）

【特別事情届出書】

• 【別紙様式4】特別な事情に係る届出書 （Excel 24.3KB）
• 【別紙様式4】特別な事情に係る届出書 （記入例） （Excel 26.9KB）