各種申請・届出書類等様式集

※記載例のある様式については、記載例を確認の上、作成してください。

1　新規指定（許可）申請様式

• 指定（許可）申請書（別記様式第1号） （Excel 64.5KB）
• 指定申請書（地域密着型サービス）（別記様式第1号） （Excel 54.0KB）
• 指定申請書（介護予防支援事業）（別記様式第1号）※地域包括支援センターが設置 （Word 15.4KB）
• 第1号事業に係る指定事業者指定申請書（介護予防・日常生活支援総合事業）（別記様式第5号） （Word 25.6KB）

2　指定（許可）更新申請様式

• 指定（許可）更新申請書（別記様式第2号） （Excel 52.0KB）
• 指定更新申請書（地域密着型サービス）（別記様式第6号） （Excel 45.0KB）
• 指定更新申請書（介護予防支援事業）（別記様式第5号）※地域包括支援センターが設置 （Excel 57.5KB）
• 第1号事業に係る指定事業者指定更新申請書（介護予防・日常生活支援総合事業）（別記様式第7号） （Word 25.2KB）
• 指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書 （Word 14.6KB）

3　変更・再開・廃止・休止・指定辞退の書類様式

（居宅介護サービス）

• 変更届出書（別記様式第5号） （Excel 64.5KB）
• 再開届出書（別記様式第6号） （Excel 36.0KB）
• 廃止・休止届出書（別記様式第7号） （Excel 53.5KB）
• 指定辞退申出書（別記様式第8号） （Word 33.0KB）

（地域密着型サービス）

• 変更届出書（地域密着型サービス）（別記様式第2号） （Excel 60.0KB）
  ↑←←←地域密着型通所介護はこちら
• 再開届出書（地域密着型サービス）（別記様式第3号） （Excel 37.0KB）
• 廃止・休止届出書（地域密着型サービス）（別記様式第4号） （Excel 35.0KB）
• 指定辞退申出書（地域密着型サービス）（別記様式第5号） （Word 30.5KB）

（日常生活支援総合事業）

• 第1号事業に係る指定事業者指定変更届出書（別記様式第9号） （Excel 58.5KB）
• 第1号事業再開届出書（別記様式第11号） （Word 18.3KB）
• 第1号事業廃止・休止届出書（別記様式第10号） （Word 18.3KB）

（介護予防支援事業）　※地域包括支援センターが設置

• 変更届出書（介護予防支援事業）（別記様式第2号） （Excel 56.5KB）
• 再開届出書（介護予防支援事業）（別記様式第3号） （Word 14.5KB）
• 廃止・休止届出書（介護予防支援事業）（別記様式第4号） （Word 14.6KB）

（その他申請等）

• 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（別記様式第3号） （Excel 52.5KB）
• 指定を不要とする旨の申出書（別記様式第4号） （Word 34.0KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（別記様式第9号） （Word 36.5KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（別記様式第10号） （Word 34.5KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（別記様式第11号） （Word 30.5KB）
• 指定介護療養型医療施設指定変更申請書（別記様式第12号） （Word 33.0KB）
• （単独型介護医療院用）診療用エックス線装置設置届 （Word 82.5KB）

4　医療機関（病院、診療所、薬局、老健等）のみなし指定の辞退

• 指定を不要とする旨の申出書（別記様式第4号） （Word 34.0KB）

5　各サービスに係る付表

• 各サービスに係る付表

6　地域密着型事業所施設整備等チェックリスト

• 【別紙15-1】夜間対応型訪問介護事業所施設整備等チェックリスト （Word 36.0KB）
• 【別紙15-2】認知症対応型通所介護事業所施設整備等チェックリスト （Word 47.0KB）
• 【別紙15-3】小規模多機能型居宅介護事業所施設整備等チェックリスト （Word 48.0KB）
• 【別紙15-4】認知症対応型共同生活介護事業所施設整備等チェックリスト （Word 52.0KB）
• 【別紙15-5】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所施設整備等チェックリスト （Word 53.5KB）
• 【別紙15-6】定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所施設整備等チェックリスト （Word 38.0KB）
• 【別紙15-7】看護小規模多機能型居宅介護事業所施設整備等チェックリスト （Word 25.0KB）
• 【別紙15-8】地域密着型特定施設入居者生活介護事業所施設整備等チェックリスト （Word 50.0KB）

7　その他参考様式等

別紙

• 【別紙7-1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問系サービス・居宅介護支援・介護予防支援事業所） （Excel 88.5KB）
  ↑←←一番下のシートタブで様式を選択できます。
• 【別紙7-2】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所系サービス） （Excel 163.5KB）
  ↑←←一番下のシートタブで様式を選択できます。
• 【別紙7-3】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（施設系サービス） （Excel 59.0KB）
• 【別紙7-4】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能・看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 113.5KB）
• 【別紙7-5】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 103.5KB）
• 【別紙7-6】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型） （Excel 144.5KB）
• 【別紙7-7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） （Excel 105.0KB）
• 【別紙14-1】介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（居宅サービス） （Word 48.0KB）
• 【別紙14-2】介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（居宅介護支援） （Word 43.0KB）
• 【別紙14-3】介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護老人福祉施設） （Word 43.5KB）
• 【別紙14-4】介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護老人保健施設） （Word 42.5KB）
• 【別紙14-5】旧介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護療養型医療施設） （Word 42.5KB）
• 【別紙14-6】介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護予防サービス） （Word 44.5KB）
• 【別紙14-7】介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しない旨の誓約書（密着型サービス） （Word 51.0KB）
  ↑←←←地域密着型通所介護はこちら
• 【別紙14-8】介護保険法第115条の22第2項各号の規程に該当しない旨の誓約書（介護予防支援） （Word 39.5KB）
  ↑←←←地域包括支援センターが行う介護予防支援事業
• 【別紙14－9】介護保険法115条の45の5第2項に規定する介護保険法施行規則第140条の63の6に従って適正に第1号事業を行うことができないと認められるものに該当しない旨の誓約書 （Word 59.5KB）
  ↑←←←介護予防・日常生活支援総合支援事業はこちら
• 【別紙14-10】介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護医療院） （Word 42.0KB）

参考様式

• 【参考様式1】経歴書（管理者・サービス提供責任者・生活相談員・機能訓練指導員） （Excel 66.0KB）
• 【参考様式2】代表者・管理者・介護支援専門員・計画作成担当者の経歴書（密着型サービス） （Excel 64.0KB）
• 【参考様式3】事業所の平面図 （Excel 38.0KB）
• 【参考様式4】居室別面積等一覧表 （Excel 28.0KB）
• 【参考様式5】設備・備品等に係る項目一覧表 （Excel 47.0KB）
• 【参考様式6】利用者（入所者）からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 51.5KB）
• 【参考様式7】受託居宅（介護予防）サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 （Excel 31.0KB）
• 【参考様式8】役員名簿 （Excel 36.0KB）
• 【参考様式9】雇用（予定）証明書 （Word 30.5KB）
• 【参考様式10】介護支援専門員一覧 （Excel 40.5KB）
• 【参考様式11】サービス提供実施単位一覧表 （Word 32.0KB）
• 【参考様式12】運営推進会議名簿 （Word 32.5KB）
• 【参考様式12-2】介護・医療連携推進会議名簿 （Word 32.5KB）
• 【参考様式13】夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 （Word 40.5KB）
• 【参考様式13-2】随時対応サービスを一体的に実施する事業所一覧 （Word 41.0KB）
• 【参考様式14】事業所一覧 （Excel 41.5KB）
• 【参考様式15】介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 （Excel 22.0KB）
• 【参考様式16】推進員名簿 （Excel 27.0KB）
• 【参考様式17】関係部署・機関との協議状況及び今後の予定について （Excel 34.5KB）
• 【参考様式18】介護医療院に医師を宿直させない場合の診療体制表 （Word 16.9KB）

8　介護給付費算定に係る届出等様式

• 介護給付費算定に係る届出等様式集