各種申請・届出書類等様式集
※サービス種類を確認し、該当するサービスの様式により提出してください。また、記載例のある様式については、記載例を確認の上、作成してください。
分類 | サービス種類 |
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居宅サービス・介護予防サービス | 訪問介護、(介護予防)訪問入浴介護、(介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、通所介護、(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、(介護予防)特定施設入居者生活介護、(介護予防)福祉用具貸与、特定(介護予防)福祉用具販売 |
地域密着型(介護予防)サービス |
地域密着型通所介護、夜間対応型訪問介護、(介護予防)認知症対応型通所介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
施設サービス | 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院 |
第1号事業 | 予防給付型通所サービス、短時間型通所サービス、予防給付型訪問サービス、生活支援型訪問サービス、第1号介護予防支援(※地域包括支援センターのみ) |
居宅介護支援 | 居宅介護支援 |
介護予防支援 | 介護予防支援(※居宅介護支援事業者及び地域包括支援センターのみ) |
1 新規指定(許可)申請様式
- 【居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・施設サービス用】指定(許可)申請書(別記様式第1号) (Excel 64.5KB)
- 【地域密着型(介護予防)サービス用】指定申請書(別記様式第1号) (Excel 54.0KB)
- 【介護予防支援用】指定申請書(別記様式第1号) ※居宅介護支援事業者及び地域包括支援センターのみ使用 (Word 15.4KB)
- 【第1号事業用】指定申請書(別記様式第5号) (Word 25.6KB)
2 指定(許可)更新申請様式
- 【居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・施設サービス用】指定(許可)更新申請書(別記様式第2号) (Excel 52.0KB)
- 【地域密着型(介護予防)サービス用】】指定更新申請書(別記様式第6号) (Excel 45.0KB)
- 【介護予防支援用】指定更新申請書(別記様式第5号) ※居宅介護支援事業者及び地域包括支援センターのみ使用 (Excel 57.5KB)
- 【第1号事業用】指定更新申請書(別記様式第7号) (Word 18.3KB)
- 指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書 (Word 14.6KB)
3 変更・再開・廃止・休止・指定辞退届出書様式
(居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・施設サービス)
- 変更届出書(別記様式第5号) (Excel 64.5KB)
- 再開届出書(別記様式第6号) (Excel 36.0KB)
- 廃止・休止届出書(別記様式第7号) (Excel 53.5KB)
- 指定辞退申出書(別記様式第8号) (Word 33.0KB)
(地域密着型(介護予防)サービス)
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変更届出書(地域密着型サービス)(別記様式第2号) (Excel 60.0KB)
↑←←←地域密着型通所介護はこちら - 再開届出書(地域密着型サービス)(別記様式第3号) (Excel 37.0KB)
- 廃止・休止届出書(地域密着型サービス)(別記様式第4号) (Excel 35.0KB)
- 指定辞退申出書(地域密着型サービス)(別記様式第5号) (Word 30.5KB)
(第1号事業) ※予防給付型通所・訪問サービス、短時間型通所サービス、生活支援型訪問サービス、第1号介護予防支援)
- 第1号事業に係る指定事業者指定変更届出書(別記様式第9号) (Excel 58.5KB)
- 第1号事業再開届出書(別記様式第11号) (Word 18.3KB)
- 第1号事業廃止・休止届出書(別記様式第10号) (Word 18.3KB)
(介護予防支援事業) ※居宅介護支援事業者及び地域包括支援センターのみ使用
- 変更届出書(介護予防支援事業)(別記様式第2号) (Excel 56.5KB)
- 再開届出書(介護予防支援事業)(別記様式第3号) (Word 14.5KB)
- 廃止・休止届出書(介護予防支援事業)(別記様式第4号) (Word 14.6KB)
(その他申請等)
- 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(別記様式第3号) (Excel 52.5KB)
- 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書(別記様式第9号) (Word 36.5KB)
- 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書(別記様式第10号) (Word 34.5KB)
- 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書(別記様式第11号) (Word 30.5KB)
- 指定介護療養型医療施設指定変更申請書(別記様式第12号) (Word 33.0KB)
- (単独型介護医療院用)診療用エックス線装置設置届 (Word 82.5KB)
4 医療機関(医科、歯科、薬局)・介護老人保健施設・介護医療院のみなし指定の指定を不要とする旨の申出書
5 各サービスに係る付表
6 参考様式
- (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- (参考様式2)経歴書 (Word 42.0KB)
- (参考様式3)平面図 (Excel 44.5KB)
- (参考様式4)設備・備品等一覧表
- (参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 52.0KB)
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(参考様式6)誓約書 (Excel 51.1KB)
※「(参考様式6)誓約書」は、サービスごとにシートが分かれていますので、該当するサービスについてのシートを提出してください。 -
誓約書(介護療養型医療施設) (Word 42.5KB)
※介護療養型医療施設の誓約書については、こちらの様式を使用してください。 - (参考様式7)介護支援専門員一覧 (Excel 10.7KB)
- (参考様式8)受託居宅サービス事業所等が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (Excel 13.4KB)
- (独自参考様式)事業所一覧 (Excel 41.5KB)
- (独自参考様式)居室別面積等一覧表 (Excel 34.0KB)
- (独自参考様式)介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等の連携体制及び支援体制 (Excel 28.0KB)
- (独自参考様式)関係部署・機関との協議状況及び予定 (Excel 34.5KB)
- (独自参考様式)介護医療院に医師を宿直させない場合の診療体制表 (Word 16.6KB)
- (独自参考様式)運営推進会議/介護・医療連携推進会議構成員名簿 (Word 35.0KB)
- (独自参考様式)推進員名簿 (Excel 33.0KB)
- (独自参考様式)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 (Excel 62.0KB)
7 介護給付費算定に係る届出等様式
このページに関するお問い合わせ
健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
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