各種申請・届出書類等様式集

 

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※サービス種類を確認し、該当するサービスの様式により提出してください。また、記載例のある様式については、記載例を確認の上、作成してください。

分類 サービス種類
居宅サービス・介護予防サービス   訪問介護、(介護予防)訪問入浴介護、(介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、通所介護、(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、(介護予防)特定施設入居者生活介護、(介護予防)福祉用具貸与、特定(介護予防)福祉用具販売
地域密着型(介護予防)サービス

地域密着型通所介護、夜間対応型訪問介護、(介護予防)認知症対応型通所介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護

施設サービス 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院
第1号事業 予防給付型通所サービス、短時間型通所サービス、予防給付型訪問サービス、生活支援型訪問サービス、第1号介護予防支援(※地域包括支援センターのみ)
居宅介護支援 居宅介護支援
介護予防支援 介護予防支援(※居宅介護支援事業者及び地域包括支援センターのみ)

 

1 新規指定(許可)申請様式

2 指定(許可)更新申請様式

3 変更・再開・廃止・休止・指定辞退届出書様式

(居宅サービス・介護予防サービス・居宅介護支援・施設サービス)

(地域密着型(介護予防)サービス)

(第1号事業) ※予防給付型通所・訪問サービス、短時間型通所サービス、生活支援型訪問サービス、第1号介護予防支援)

(介護予防支援事業) ※居宅介護支援事業者及び地域包括支援センターのみ使用

(その他申請等)

4 医療機関(医科、歯科、薬局)・介護老人保健施設・介護医療院のみなし指定の指定を不要とする旨の申出書

5 各サービスに係る付表

6 参考様式

7 介護給付費算定に係る届出等様式

このページに関するお問い合わせ

健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。新しいウィンドウで開きます