(介護予防)短期入所療養介護の指定更新申請に係る提出書類

 

ページ番号1003128  更新日 平成28年2月26日 印刷 

短期入所療養介護等(短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護)については、本体施設(介護老人保健施設又は介護療養型医療施設)の指定(許可)更新が行われた場合、指定更新されたものとみなされます(施設みなし)。
したがって、短期入所療養介護等の指定更新申請は本体施設の申請と別葉とせず、本体施設の申請書に短期入所療養介護等のサービスの関係書類を添付し、1つにまとめて申請してください。この場合、重複する書類は添付不要です。

1.指定(許可)更新申請書

2.付表9【短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護】

3.法人登記事項証明書(原本又は写し)
 写しの場合は原本証明必要

4.運営規程
 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

5.経歴書(管理者)

6.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
 有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。

 有効期限が末日の場合:有効期限日の属する月の翌月の分
 有効期限が末日以外の場合:有効期限日の属する月の分
 (注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

7.資格証の写し
 管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明必要

8.「雇用契約書」若しくは「雇用条件通知書の写し」又は「雇用証明書」
 (1)雇用契約書や雇用条件通知書がある場合は、その写し(原本証明必要
 (2)上記(1)がない場合は、雇用証明書を作成

9.周辺の見取り図

10.事業所・施設の平面図
 各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)

11.事業所・施設の写真(外観及び主な各室)

12.誓約書

13.役員名簿

14.推進員名簿

15.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
    更新申請時における加算等の状況を記載してください。

16.指定更新申請書類チェックリスト
   (注)申請書類の準備が整った後、当該チェックリストにより自己点検してください。

このページに関するお問い合わせ

健康局 保険医療部 指導監査課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話:073-435-1319 ファクス:073-435-1320
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。新しいウィンドウで開きます